心力衰竭的心脏康复
心脏康复在Ⅱ～Ⅲ级心力衰竭患者中的疗效非常明显，策略和流程见图18-6、图18-7。
1.长期卧床休息的不利影响
(1)卧床休息(3周)可使体力和工作能力下降20%～25%；
(2)卧床休息(7～10天)可使循环血容下降700～800 ml，出现反射性心动过速，并使血黏度增高，血栓性事件的发生率增加；
(3)卧床休息(1个月)可使肌肉体积和肌肉收缩力下降10%～15%，肺容量、肺活量、肺通气功能下降，出现氮和蛋白质负平衡，心肌坏死的愈合能力减弱；
(4)长期卧床可出现焦虑和抑郁。
图18-6 慢性心力衰竭的阶段性治疗策略
图18-7 心力衰竭患者心脏康复的流程
2.住院及过渡期的治疗
有许多研究显示，在住院和过渡期治疗阶段进行运动训练是安全的，并可明显改善心血管功能、症状性的运动反应和身体机能，包括心率、体能(运动试验或6 min步行试验)以及VO2max。运动训练计划包含了柔韧性训练、踏车运动和平板运动，平均总计持续30 min以上，每周3～5天，维持2～4周，达到HRmax或VO2max的50%～70%，平板运动速度平均约为每小时3860 m。有学者发现，心功能Ⅱ～Ⅳ级的心衰患者，在41℃水中半卧位进行温水浴30 min后，左室内径减小，左室射血分数、心脏指数以及每搏量指数持续改善。(https://www.daowen.com)
3.家庭康复运动
心力衰竭的患者还可以安全地进行家庭有氧活动，从而明显改善体能、症状、心率、血压、运动耐量、最大氧耗，并提高生活质量。运动训练方案包括踏车或步行，平均持续20～60 min，每周3～7天，维持2～6个月，达到HRmax或VO2max的50%～80%。1～3天内体重增加≥1.8 kg的心衰患者，必须在有效的药物治疗后进行心脏康复。
4.门诊运动
大部分关于有氧运动训练的研究是在康复中心中进行的。这些研究一致显示，有氧运动训练可以安全地进行，并显著改善症状、心率、血压、运动耐量(运动试验或6 min步行试验)、VO2max，并提高生活质量。因此，建议心力衰竭、置入LVAD、心脏移植术前和术后的患者进行早期运动训练。运动训练方案包含了不同方式的运动(踏车是最常用的方式)，维持20～30 min，每周3～7 天，持续1～57 个月，达到HRmax或VO2max 的40%～90%。
5.药物处方
(1)ACEI/ARB和β受体阻滞剂开始应用的时间：过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才可开始加用。关于心衰的新指南去掉了这一要求，对于轻中度水肿的住院患者可与利尿剂同时使用。
(2)ACEI/ARB与β受体阻滞剂孰先孰后使用的问题：两药孰先孰后使用并不重要，关键是尽早合用。
(3)尽早形成“金三角”(ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂)，避免发生低血压、高血钾和肾功能损害。
(4)限钠：稳定期限制钠摄入不一定会获益，正常饮食可改善预后；对心功能Ⅲ～Ⅳ级患者有益；心衰急性发作伴容量负荷过重的患者，通常要将钠盐的摄入控制在＜2 g/d。
(5)限水：严重低钠血症(血钠＜130 mmol/L)，液体摄入量应＜2L/d；对于轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。
(6)急性心衰的排除标准：BNP＜100 pg/ml、NT-proBNP＜300 pg/ml；慢性心衰的排除标准：BNP＜35 pg/ml、NT-proBNP＜125 pg/ml；治疗有效的标准：BNP/NT-proBNP降幅≥30%。