药物与手术治疗胃十二指肠溃疡的选择
（一）药物治疗
由于药物治疗溃疡病的效果在过去30年中有了很大的进步，大多数内镜或X线钡剂检查确诊的患者能经组胺H2受体拮抗药物治疗而得到缓解，而且可供选择的药物较多，除各种壁细胞受体及质子泵阻断剂外（表1-1），还有黏膜保护剂（表1-2），但不论使用哪种药物，对于Hp阳性者，一定要和根除Hp的治疗（表1-3）结合起来进行。
表1-1 各种壁细胞受体及泵阻断剂的比较
表1-2 黏膜保护剂类药物及其临床疗效
通常先用H2受体拮抗剂治疗，抑酸效果不佳者换用质子泵抑制剂，并且注意见效后要给予维持治疗。十二指肠溃疡愈合的时间一般比胃溃疡略短，因此前者的疗程（4～6 w）比后者（6～8 w）略少，但因十二指肠溃疡容易复发，故药物维持应用的时间较长（可达一至数年）。
关于根除Hp的治疗措施有多种方案。大多选用包括质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂加上对Hp敏感的抗生素如青霉素、大环内酯、喹诺酮及硝基咪唑类等组成的三联或四联联合用药方案。例如H2受体拮抗剂中，据报道：抗Hp效力最强的雷贝拉唑（20 mg）+阿莫西林（750～1000 mg）+克拉霉素（500 mg），每日两次×7 d，Hp的根除率可达77%～84%；若同样剂量的雷贝拉唑和克拉霉素+替硝唑（500 mg）每日两次×7 d，可将Hp的根除率提高到84%～87%；若雷贝拉唑（20 mg，qd）+左氟沙星（500 mg，qd）+阿莫西林（1000 mg，bld）+替硝唑（500 mg，bid）×7 d，Hp的根除率可达90%～92%；而最高的Hp根除率94%～98%却是由较低剂量的雷贝拉唑（10 mg）+阿莫西林（750 mg）+克拉霉素（200 mg）+甲硝唑（250 mg），每日两次×5 d获得的。2003年，中华医学会消化病学分会发表了关于根除Hp的共识意见，提出了各种推荐的治疗方案（表1-3）。
表1-3 根除Hp的推荐方案※(https://www.daowen.com)
※①方案内的标准剂量及代号说明：药名后面的（剂量）即标准剂量。代号PPI是指质子泵抑制剂，包括埃索美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg、兰索拉唑30 mg和奥美拉唑20 mg；RBC是枸橼酸铋雷尼替丁350或400 mg；B是指铋剂，包括枸橼酸铋钾220或240 mg．果胶铋240 mg；F是呋喃唑酮；A是阿莫西林；C是克拉霉素；M是甲硝唑；T是四环素。②一线方案中的PPI可用H2受体拮抗剂替代，如西咪替丁400 mg．雷尼替丁150 mg或法莫替20 mg，但根除率会有所降低。
若药物治疗维持3个疗程（每个疗程按8w计算），溃疡仍不愈合或病情反复，甚至继发严重并发症时，应当考虑手术治疗。
（二）手术治疗
1．手术治疗的绝对指征 不论胃溃疡或十二指肠溃疡，凡继发出血、穿孔、幽门梗阻以及胃溃疡恶变时，均需进行外科治疗。
首先，对于发生下列情况的溃疡病出血宜选择手术治疗：①经过足量输血抢救措施仍不能止血，以致血压不能维持稳定；②血细胞比容降至25%以下，按出血量估计失血在1500 ml以上；③曾有反复出血史；④正在进行内科治疗，患有动脉硬化症的年老患者（多见于胃溃疡患者）；⑤有出血、凝血机制障碍者，均应在积极抢救的同时施行急症手术。对于有反复黑粪病史，虽经内科治疗仍不能控制者，也可考虑择期手术。
其次，对于大多数溃疡病穿孔患者，如病情允许，均可急诊施行一期溃疡治疗及穿孔手术。仅在个别因穿孔较大、腹内污染严重、病情不允许时，可采取先行单纯穿孔缝合、腹腔引流。若溃疡病诊断不明、穿孔较小、空腹时穿孔、就诊较早、腹膜炎不严重者，也可在严密观察下先行非手术治疗。此外，若患者就诊较晚，腹腔内已有炎性包块形成，或患者全身状况衰弱者，也可在非手术治疗后，等病情稳定时再手术。对于溃疡病瘢痕性挛缩引起幽门管狭窄者，应通过充分的术前准备后施行手术。
最后，对胃镜检查时发现的胃溃疡，由于平均发病年龄比十二指肠溃疡偏大、内科药物治疗效果不好、复发率高，以及胃溃疡并发症的发生率及癌变的危险性均较高，故强调胃溃疡患者一旦确诊之后，手术指征应当放宽。
2．手术治疗的相对指征 凡经过前面药物治疗病情不能控制者，或溃疡较大、龛影较深、愈合较困难，以及愈合后继发幽门梗阻的机会较大者，也应考虑手术治疗。此外，对于特异体质或不能坚持药物治疗以及服药后有严重过敏反应者，也属手术治疗的相对指征。