六、胃高位溃疡

六、胃高位溃疡

胃高位溃疡是指发生于角切迹处（60%）或角切迹上端（15%～20%）部位更高的胃溃疡。这类溃疡分布于胃的上1/3区，多在贲门下3～4 cm的小弯侧，后壁多于前壁，少数可位于贲门-食管交界处，约占胃溃疡的15%~20%左右。根据胃溃疡多发生于胃窦与壁细胞黏膜交界处的理论，溃疡部位的高度与胃酸分泌之间呈负相关。溃疡部位越高，胃窦区越大，壁细胞群越低。此类溃疡患者中可见到胃窦黏膜呈舌状向贲门处延伸的现象，是高位溃疡的特征，同时，患者多表现为低胃酸分泌。

（一）临床表现及诊断

高位胃溃疡患者有5个特点：①年龄偏大，绝大多数在50岁以上；②病程较长，半数病程在5年以上，溃疡可呈胼胝状；③溃疡较大，平均在1～4 cm左右；④临床症状不明显或不典型；⑤合并出血及穿孔的机会多。患者常无明显溃疡症状而直接表现为大出血，或因穿孔至肝及后腹膜而造成特殊部位的炎症及脓肿。

（二）治疗

胃高位溃疡因内科治疗效果不好，又不易排除恶性肿瘤的存在，加上出血、穿孔等并发症较多，因此多主张及时剖腹探查手术治疗。手术方法仍以溃疡的远端胃大部切除及胃肠吻合术为主。有时由于溃疡位置太高不易切除或残胃缝合有困难，也可采用溃疡旷置的胃切除术（Kelling-Madlener手术）或切除全部小弯的胃切除术（Pauchet手术）（图1-14，图1-15）。

前者适合于溃疡有愈着、穿透不易切除的情况，要多处取材活检，肯定为良性溃疡时才能施行此手术，还可与迷走神经切断术合用，据Zollinger报道效果更好。后者则是连同高位溃疡及全部小弯在内的远端胃大部切除术，由于保留了一部分大弯，可将其闭合重建一新小弯，并保证足够的残胃容量，以免术后发生小胃综合征及营养障碍。

对这两种术式的选择，从治疗溃疡病的角度来看，前者似不够理想。Maingot认为，该手术仅能获得短期效果，不但溃疡仍然存在未能根治，还有发生出血等并发症的危险，也有恶变的可能，很不安全，故比较倾向于后者。因此类溃疡患者多为老年人，手术危险性及死亡率均较大。也有人不主张一律行后一种手术，有人主张手术范围应小。有医院报道，对此种溃疡如行迷走神经切断加幽门成型术、胃空肠吻合术、高选迷切加局部溃疡切除术效果也不错。(https://www.daowen.com)

图1-14　Kelling-Madlener手术示意图

图1-15　Pauchet手术示意图

A.切除高位溃疡；B.切除全部胃小弯；C.缝合胃小弯侧，胃大弯与十二指肠吻合

本文作者认为，应结合患者的临床表现及全身情况而定。如患者条件允许，医疗技术也有可能时，仍以切除溃疡的胃切除术为宜，术中应注意：①认真止血；②在重建新小弯时要注意边切边缝逐步地进行，且要缝合够密避免瘘的发生；③切除溃疡高达距食管2 cm时，应先将胃左动脉根部结扎，然后切开胃壁；④术者可伸手从胃内向食管探查贲门口的位置，缝合时避免发生狭窄。

（魏世雄）