胃空肠吻合口溃疡
胃或十二指肠溃疡病，在各种手术治疗后，经过一段时间又重新在胃肠吻合口处或吻合口边缘胃、十二指肠或空肠侧黏膜再出现溃疡，此溃疡称为吻合口溃疡（stomal ulcer），也有称边缘溃疡（marginal ulcer）。根据统计，这种吻合口溃疡出现在胃空肠吻合口空肠侧的概率明显超过胃或十二指肠侧，因此也常将其称作胃空肠吻合口溃疡。95%的胃空肠吻合口溃疡发生在十二指肠溃疡术后，远远多于胃溃疡（2%～4%）或双溃疡（2%）。男女性别之比约为62∶1。本病的发病率各家报道有很大差异，受到病例数量、溃疡部位、手术类型、随访时间以及诊断手段等多因素的影响，其中尤以手术方式及随访时间的影响更突出。迷走神经切断术发生胃空肠吻合口溃疡的机会较胃切除术者略高，并且随着随访时间的延长有平行性上升趋向。胃大部切除术的平均发生率约为2%～4%，而迷走神经切断术的发生率可波动在10%～20%。
（一）病因
胃空肠吻合口溃疡的出现标志着首次手术治疗的失败，提示对患者首次手术前的诊断和手术设计、手术技巧上均存在不足或缺点，这些不足和缺点概括起来就是患者原来的高胃酸分泌状态未能通过充分有效地经首次手术而得到矫治。再次发生溃疡大体上有以下的原因。
1．迷走神经切断不完全 指未能完全去除壁细胞群的神经支配以致溃疡复发。其发生率又依迷走神经的切断方式而异，例如迷走干切断术后的发生率可高达20%。此种患者若在术后早期施行胰岛素分泌试验，可证实有少量神经纤维残留，个别情况下甚至发现首次手术时竟遗漏了一个较大的迷走神经干，因此出现溃疡复发是不可避免的。发现首次手术矫治时右干切断不全的发生率比左干高1～2倍，总的神经切断不全率约30%。其他方式的迷走神经切断术，如选择性迷切（SGV）及壁细胞迷切（PGV）也有相当的溃疡复发率，而且溃疡复发的情况随着随访时间延长而增加。除了术中切断不完全以外，有人认为还可能与神经切断后再生有关。Debas曾提出一种假说，认为首次手术后之所以发生吻合口溃疡，是由于原来存在于近端胃黏膜中靠迷走神经支配而起作用的抑制胃酸分泌和促胃液素释放的机制遭到手术破坏所致，结果术后反而出现高胃酸及高促胃液素释放，最后导致溃疡复发，但这一抑制机制究竟是怎样发挥作用的尚不完全清楚。目前认为这种抑制物可能是一个小分子肽类物质，它的来源及动态变化尚有待进一步研究。
2．胃切除不够 胃切除量不足常是造成溃疡复发的主要原因。Gobbel统计840例十二指肠溃疡患者的疗效：切除量在1/3～1/2者复发溃疡的发病率为36%；切除量为1/2～2/3者则复发率仅为12%。二者相差2倍。在手术方法的影响方面，十二指肠溃疡经BillrothⅡ式胃切除术后，其吻合口溃疡的发生率（2%～4%）低于BillrothⅠ式（8%～15%）。这可能部分是由于技术问题，例如为了追求胃十二指肠吻合而降低了胃切除量；另外，也可能确实是胃空肠吻合优越，但要证实这一观点却尚有困难。在一些专门治疗溃疡病的医疗中心，采用近端迷走神经切断术加胃大部切除术，然后施行胃十二指肠吻合时获得吻合口溃疡发生率最低的优良效果。
3．胃窦残留 胃窦组织残留时，黏膜中的G细胞就与胃酸隔离而处在碱性环境下。因为失去了正常抑制促胃液素释放的反馈机制，造成术后类似促胃液素瘤（gastrinoma）样持续性促胃液素释放。在这种连续的刺激下，残胃上的壁细胞将产生较多的胃酸，因而发生吻合口溃疡。因此不论何时，当胃大部切除术后发现有促胃液素瘤样表现时，就必须考虑是否因胃窦残留所致，但也要与促胃液素瘤区分。
4．Zollinger-Ellison综合征（ZES） 表现为顽固的溃疡病和分泌促胃液素的肿瘤。肿瘤通常位于胰腺，也可异位于十二指肠。若首次手术时未能发现，术后可迅速复发严重的溃疡病症状，有时可直接表现为出血及穿孔等严重并发症。
5．高钙血症 高钙血症、促胃液素、胃酸分泌及消化性溃疡之间的关系比较复杂。任何有十二指肠溃疡和高钙血症的患者，应怀疑有合并甲状旁腺腺瘤和促胃液素瘤的Ⅰ型MEN综合征存在，并可通过相应的检验而排除之。(https://www.daowen.com)
6．其他原因 长期应用固醇类或非甾体抗炎药，如皮质类固醇、吲哚美辛、保泰松、水杨酸盐等药物者，也常能引起或加重溃疡病并形成复发性溃疡。
（二）诊断
胃空肠吻合口溃疡的最主要表现，是在溃疡病经治疗症状缓解一段时间后，又重新出现消化不良、上腹不典型腹痛等溃疡复发症状。该症状偶尔可与术前相似，也有的腹痛部位或类型不同于术前，有的人腹痛可经服用抗酸剂而得到缓解，但也有一部分人（20%～78%）腹痛不明显，而是一开始就表现为上消化道出血或黑粪，引起继发贫血、梗阻（20%）或穿孔（1%～9%）。在明确诊断之前，要与食管反流、胆石性胰腺炎及心绞痛、反流性胃炎、胃滞留或输入肠襻梗阻等鉴别。若患者以呕吐为主要症状，需要鉴别吐物中有无胆汁与食物，这常常是反流性胃炎及胃滞留的特点。而复发溃疡则可能以不规则腹痛加穿孔为表现，或以无消化道症状的穿孔及出血作为主要表现。当患者术后迅速表现症状复发、出血、穿孔或伴有腹泻时，特别是年轻人有明确的家族史者应当考虑有ZES存在及吻合口溃疡的可能性。X线钡餐造影因不易区别复发溃疡和术后瘢痕引起的黏膜憩室样病变，往往不容易做出明确诊断。吻合口溃疡的检出率较原发溃疡低，仅为44%～65%。纤维内镜是诊断吻合口溃疡最好的手段，不仅有助于提高诊断率，对于胃炎和胆汁反流也能提供有价值的资料。复发性溃疡距首次手术后的间隔变异较大，平均可为2周到32年。一般认为大多数发生在手术后5年之内，5～10年之后复发率不再升高，因此患者应在术后5年内定期复查，以便早期诊断和及时治疗。
关于应用胃酸分泌试验于诊断吻合口溃疡的价值，尚无一致的意见。有的作者认为吻合口溃疡患者的BAO及MAO均有增高，许多作者规定了一些参数值，如胃切除术后加量组胺试验MAO＞15 mmol/h，或迷走神经切断术后胰岛素低血糖试验PAO＞17 mmol/L者，应考虑吻合口溃疡的存在。实际上，有吻合口溃疡而符合此条件者仅占15%～20%，故临床价值并不如期望的大。最近有研究指出，测定血清Ⅰ型胃蛋白酶原对吻合口溃疡的诊断可能有帮助。
（三）治疗
1．非手术治疗 对无明显症状或并发症的吻合口溃疡并非必需再手术治疗，可先行非手术治疗，包括停止服用水杨酸、类固醇等致溃疡性药物；戒烟、戒酒及避免刺激性食品或饮料，保证规律作息及进餐，按时服药等。常用药物有H2受体阻断剂（雷尼替丁、法莫替丁等）、抗胆碱药及黏膜保护剂（De-Nol等可使溃疡愈合，症状缓解，据报道服药短期，疗效基本满意，但难以持久，有效率仅31．6%。大多数患者停药后又有复发，停药半年复发率高达71．4%，因此认为凡用药不能完全控制病情、停药再复发者，或有穿孔、出血等并发症的吻合口溃疡，仍应再考虑手术治疗。对于效果不好者要进一步找寻原因。
2．手术治疗 要结合首次手术的方式及引起吻合口溃疡的因素综合考虑。如首次手术是迷走神经切断术，术后继续有高胃酸分泌状态，表明迷走神经切断不完全，可选择经胸或经腹再次行迷走神经切断术，同时加胃窦切除术。若首次手术是胃大部切除术，则要考虑是否因胃切除不够而引起吻合口溃疡及高胃酸分泌，再次手术可单纯行迷走神经干切断术或同时加扩大胃切除术。若发现有高促胃液素血症时，要进一步观察区别是否有胃窦残留或促胃液素瘤。如确定为促胃液素瘤，手术应行全胃切除及胰腺肿瘤切除。至于胃窦残留，理论上应切除残留胃窦组织，但实践上可能并不容易，可再次扩大胃切除范围以除去可疑的胃窦组织，同时配合长期西咪替丁药物控制。此外，第二次手术如做了胃窦切除术，可能会产生胃排空障碍及继发倾倒综合征或胆汁反流性胃炎等并发症。有作者主张，如有必要可于胃窦切除后改行Roux-en-Y吻合。我国由于多以胃大部切除术作为溃疡治疗的主要手术，切除量及疗效均比较稳定，吻合口溃疡的发生率相对较低。据10年来湖北省地区两级以上35个医院共施行25220例胃大部切除术的统计，其中武汉医学院附院98l例术后随访的结果表明，经钡餐或胃镜证实的吻合口溃疡15例，发生率为1．5%，远较国外报道的发生率4%为低。术中发现引起吻合口溃疡的主要原因是胃切除量不足，低于50%者6例占30%，其次是胃窦黏膜残留8例（40%），此外，从溃疡复发与首次手术类型的比较中看出：单纯HSV的复发率为10%～20%，HSV+胃引流术的复发率为10%～15%，而单纯胃大部切除术为2%～5%，迷走神经干切断+胃窦切除术的复发率最低仅为0～2%，说明合理选择术式也有助于降低溃疡复发率。