二、解除梗阻

可分手术治疗和非手术治疗两大类。

1．手术治疗手术与否主要取决于临床评价。下列情况可不行进一步的影像学检查，尽早剖腹探查：如持续性剧烈疼痛或持续疼痛阵发性加重；呕吐出现早、剧烈而频繁；早期出现休克，且抗休克治疗无效；有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高；腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠襻）；呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体；腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠襻且不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影等，应考虑绞窄性肠梗阻的可能，须及早进行手术治疗。此外，肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻以及非手术治疗无效的患者也应手术治疗。具体手术方法根据梗阻的病因、性质、部位及患者全身情况而定。

（1）肠切除肠吻合术：如肠管因肿瘤、炎性狭窄或局部肠襻已经失活坏死，则应行肠切除肠吻合术。成人肠套叠多存在引起套叠的病理因素，一般主张手术为宜；肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，病死率为15%～40%。死亡的主要原因常为就诊过晚或治疗延误，一般应及时手术治疗。对于绞窄性肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环，但需要正确判断肠管的活力：①肠壁呈黑色并塌陷；②肠壁已失去张力和蠕动，对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动，说明肠管已坏死，应行肠切除术。粘连性肠梗阻如一组肠襻紧密粘连成团引起梗阻，又不能分离，可将此段肠襻切除做一期肠吻合。

（2）短路手术：当肠管与周围组织粘连成团或晚期肿瘤已浸润固定，梗阻的原因既不能简单解除也不能切除时，可做梗阻近端与远端肠襻的短路手术。

（3）肠造瘘或肠外置术：当患者一般情况极差不能耐受复杂手术、肠管局部水肿较重或病变不能切除时，可行造瘘术或肠外置术。此类手术主要适用于低位肠梗阻如急性结肠梗阻；对单纯性结肠梗阻，一般采用梗阻近侧单腔或双腔造瘘，以解除梗阻；如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将两断端外置做造瘘，待以后二期手术。

（4）小肠排列术：不应分离粘连性肠梗阻中未引起梗阻的部分；如因广泛粘连而屡次引起肠梗阻，可采用小肠折叠排列术，将小肠顺序折叠排列，缝合固定，以避免再发生梗阻。

（5）其他术式：如粘连松解术、肠切开异物取出、肠套叠或肠扭转复位术等。(https://www.daowen.com)

2．非手术治疗除前述基础疗法外，还可口服或胃肠道灌注植物油，以及根据不同病因采用低压空气或钡灌肠，经乙状结肠镜插管，腹部按摩及颠簸疗法等各种复位法。主要适用于单纯性粘连性肠梗阻，特别是广泛性粘连不完全性梗阻者、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻、肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻及肠套叠早期等。手术后早期发生的粘连性肠梗阻，多为新形成的纤维素性粘连，一般多采用非手术治疗。早期乙状结肠扭转，可在乙状结肠镜直视下，将肛管通过扭转部进行减压，并将肛管保留2～3日。但在这些非手术疗法治疗期间必须严密观察，如症状、体征不见好转反有加重或一旦怀疑有肠绞窄，必须及时改行手术治疗。

随着新型支架与放置系统以及微创治疗理念的发展，放置金属支架已扩展到非手术治疗十二指肠和结直肠梗阻。肠道介入治疗（金属支架）是放置可弯曲、具有膨胀性的金属支架通过肠管病变狭窄处，从而恢复肠腔通畅的新非手术方法。这些设备中已经包括内径大到可以适应结肠肠腔大小的器械。在十二指肠或结肠疾病治疗中应用金属支架的目的不是治愈疾病，而是为缓解十二指肠或结肠梗阻症状的一种姑息方法。主要用于肿瘤无法手术切除的患者或作为外科手术前减压。这种微创方法可使急症患者快速而无损伤地解决肠梗阻，从而避免那些复杂治疗；允许患者有时间改善整体情况以便更好地耐受手术；通过减少分次手术而降低手术的复杂性，争取手术一期完成。非手术治疗急性结肠梗阻的主要目的是，使那些由于身体状况不稳定而未能进行充分结肠准备的患者避免急诊手术。结直肠疾病放置腔内金属支架的主要适应证如下。

（1）可以手术切除的恶性肿瘤所致急性结肠梗阻患者，暂时行结肠减压以便于口服缓泻剂进行肠道准备和一期手术切除。

（2）无法手术切除的结直肠恶性病患者行长期结肠减压。

（3）有憩室炎和梗阻的患者也可以用金属支架治疗，以便在手术前行择期肠道灌洗。临床或影像学证明有穿孔是此种治疗方法的禁忌证。肿瘤过长、扭曲或过分靠近结肠近端也不能用此方法治疗。

（魏世雄）