胆囊结石的自然病程

尸检和临床随访观察结果均提示：胆囊结石不但常见，而且除少数病例可继发胆胰系统并发症外，大约的患者发生结石后并无自觉症状或症状较轻微，甚至有些是在行腹部手术或其他检查时意外发现结石的。在把结石分成无症状和症状性胆结石的同时，也提出了对这种无症状性结石是否需要治疗的问题。要回答这个问题，首先要了解胆结石的自然病程，还必须弄清两类结石之间的区别和无症状结石出现症状或并发症的发生率和时间，以及药物或手术治疗的安全性、有效性和费用问题等。这些都要依靠对胆结石自然病程的临床随访观察。早期这方面的工作见于20世纪60年代。例如，1960年Lund观察了526例胆囊结石患者，并随访了5～20年，随访率98.5%。结果30%男性和50%女性患者在5年内出现临床症状，25%发生并发症。年轻患者并发症较多，老年患者病死率较高，总死亡率为2．7%，高于当时胆囊切除术的手术死亡率。1966年，瑞典Wenckert对口服胆囊造影证实的781例胆囊结石患者随访了11年，结果49%始终没有症状或仅有轻微症状，33%出现明显的胆绞痛，18%发生黄疸或胰腺炎等并发症（严重并发症占1/3）。随访过程中，173例患者（22．1%）接受了手术，继发性胆总管结石的发生率逐年升高，造影后1年内手术者发生率为16%，至11年则可达27%。该组胆石症总致死率为1．7%，多发生于60岁以上的重症急性胆囊炎患者。根据上述结果，作者们认为无症状性胆结石患者在确诊以后的时期内，总计出现临床症状或演变成各种并发症的机会平均约为50%。因此主张所有胆石患者，无论有、无症状及症状轻、重，均应在症状或并发症出现之前施行预防性胆囊切除术，以避免急诊胆道手术及术后并发症，并降低死亡率。从此，关于无症状胆结石是否需要治疗和如何治疗的问题一直存有争议，尤其在20世纪70年代出现药物溶石治疗以后，在内、外科医生间也有不同主张。Gracie和Ransohoff于1982年用口服胆囊造影检查方法对密执安大学123名无症状胆石职工进行了长达11～24年的随访。患者中男性110名，女性13名，88%（108例）患者的胆囊显影，不显影者占12%（15例）。随访中观察到13%（16例）的患者出现胆绞痛，其中有3例（2%）在发生胆绞痛后出现胆囊炎等并发症。前5年内发生胆绞痛者占10%，至第10年累计发生率为15%，第15和20年时均为18%。说明无症状性胆结石在最初5年内平均每年约有2%的患者出现症状，随访至10年时每年的症状发生率下降了，而15年后仍无症状者似乎将继续保持无症状。因所观察的患者中男性占90%，而且全部是白种人，因此曾遭遇到“资料偏性较大”的批评。1985年，McSherry报告69l例胆石患者在平均（78±62）个月期间内采用“期待方案”（expectant management）的结果。患者中女性占65．1%，男性为34．9%；白种人78．4%、黑种人16．2%；西班牙裔5．1%，东方人2名（0．3%）。全组进入观察时曾有胆道症状者占80．5%（556名），无症状者19．5%（135名），随访5年内，10%无症状者出现症状，7%需行手术。这不仅和Grecie等5年内无症状胆石患者平均每年2%患者发生症状的结果相似，他还同意Grecie的观点，即无症状性结石患者不需要在症状发生前一律手术。他根据自己的观察认为，上述长期追踪随访下的“期待方案”相当安全，即使出现症状也不一定必须立即手术，同样适合进行内科溶石治疗。并认为当时的溶石药物尚未满足安全和有效性的需要，有待进一步改善。此外，从一些20世纪70和80年代的尸检资料中也能反映出上述胆结石自然病程的规律。例如，在尸检发现的胆石患者中，生前做过胆囊切除术者仅占10%～20%，未手术的患者中，与胆石有关的死亡只有2%～5%，且几乎全是老年病例，与此年龄段患者行择期手术后的意外死亡率相当（反映老年患者对疾病和手术应激相同的低耐受性）。对预防性手术治疗无症状胆结石的价值问题，Ransohoff对已发表的文献资料及作者自身积累的数据进行了统计分析。结果显示：预防性胆囊切除术的风险对于50岁的无症状胆石患者意味着将丧失平均的期望寿命值（life expectgncy）18天。相反，在期待方案基础上对30岁的女性、男性和50岁女性行择期胆囊切除术时，则分别只损失1、4、12天的期望寿命值。若将手术死亡率假定为0再统计时，则理论上仅仅会使30岁患者组的期望寿命值增加6～7天。根据统计，若从卫生经济学上考虑，预防性手术的花费要比期待方案增加6倍以上。这一切都再次证明：无症状和症状轻微的胆石患者基本上是个病程缓和的良性病群体，适合采用安全有效的期待方案。另外，有的学者根据胆囊结石与胆囊癌的密切关系，以及胆囊癌的发生率在有些地区与胆囊切除术的比率成反比的事实，把胆石症，特别是囊壁有钙化（瓷瓶样胆囊）和结石直径＞2．5 cm的病例看作是癌前状态，因而强调及早行胆囊切除术有预防胆囊癌的价值。更多的作者则根据胆囊结石与肿瘤之间关系密切的强度在不同种族的人群中有很大区别而主张分别对待。例如，胆囊癌在黑人、白人和美洲印第安女性中，每年每10万人口的发病率分别为3、11．5和46．4人，发病年龄分别为72．5、73．9和64．4岁。这些人群20年中胆石症的致癌危险性分别为0．15%、0．5%和1．5%。因此，为预防每1例胆囊癌需要施行预防性胆囊切除术的数量相应地为667、200和67。另一组报告提到，墨西哥人在症状性胆结石患者手术时发现侵犯性或原位胆囊癌的比例为3%～5%，而白种人仅为0．5%～1.5%。对此，目前的共识是：对于美洲印第安人、墨西哥入和其他有相同遗传背景的胆石患者，采取积极的胆囊切除术对预防胆囊癌可能是合理的。但对大多数非高危患者，则仍主张在积极的临床观察中及时给予合理的治疗而不是一律手术。(https://www.daowen.com)

综上所述，做好临床流行病学调查，弄清胆石症的自然病程，是制定合理的治疗胆石、预防胆囊癌策略的基础。但是，我国目前尚缺乏上述有关各地区、久居入群胆石症自然病程长期的随访观察资料。顾倬云等应用B超曾连续10年随访检查4 176例60岁以上的老年患者（96．7%为男性），胆囊结石患病率为16．4%。686例胆囊结石患者中135例（19．7%）施行了胆囊切除术，继发性胆总管结石的发生率高达30．4%，另外发现2例胆囊癌（占0．3%）。提供了对该年龄段男性胆石症有用的临床观察及随访资料。