第一节 分 类
1963年，在法国马赛举行的第一届国际胰腺炎分类会议上，曾将胰腺炎分成急性胰腺炎（acute pancreatitis）、急性复发性胰腺炎（recurrent acute pancreatitis）、慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）、慢性复发性胰腺炎（chronic recurrent pancreatitis）。此分类方法对当时的临床工作起到一定的指导作用。随着对胰腺炎了解的深入，昔日的分类方法已不适合需要。1984年，在法国马赛举行的第二届国际胰腺炎分类会议上，将胰腺炎只分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎，不再使用急性复发性胰腺炎及慢性复发性胰腺炎。直到目前的临床检测水平尚不好区分复发的急性胰腺炎或在慢性胰腺炎基础上的急性发作，并且此种区分也缺乏明显的临床意义。
第二届国际胰腺炎分类会议上着重对慢性胰腺炎的分类标准做了说明：临床上慢性胰腺炎的特点是常有复发性的或持续性的腹痛（虽然有的慢性胰腺炎亦无腹痛）和胰功能不全（如脂肪泻和糖尿病）。从病理学上，慢性胰腺炎的特点是胰腺呈不规则的纤维硬化伴有局限性、节段性或弥漫性的永久性的胰外分泌腺实质破坏。这种改变可同时有程度不等的胰导管扩张。胰管扩张可能并无明显的阻塞原因，但最常见的是合并有胰管狭窄、导管内蛋白栓（protein plugs）及结石（钙化）。胰腺组织呈慢性炎性细胞浸润、水肿及局灶性坏死，囊肿或假性囊肿（与胰管交通或不交通）并非少见。胰岛结构一般能保存较长时间。
当临床上诊断为慢性胰腺炎时，对其多样化的特点可以作附加说明：例如慢性胰腺炎伴有局灶性坏死；慢性胰腺炎伴有节段性或弥漫性纤维化；慢性胰腺炎伴有或无胰腺钙化或结石等。
阻塞性慢性胰腺炎（obstructive chronic pancreatitis）可以认为是一特殊类型的慢性胰腺炎，常由于主胰管梗阻引起，在梗阻远端的胰管扩张，胰腺外分泌腺萎缩，胰腺实质呈一致性的纤维增生性改变。阻塞性慢性胰腺炎病因的特点是胰管梗阻，若梗阻能较早解除，胰腺实质可以得到较好恢复，这与典型的慢性胰腺炎（如常见的酒精性慢性胰腺炎）呈进行性的胰腺实质损毁性改变者不同。阻塞性慢性胰腺炎可发生于Oddi括约肌和胰管开口的狭窄及堵塞。国内常见到的慢性胰腺炎多属于阻塞性慢性胰腺炎，常与胆道病变、胆胰管汇合变异等因素有关，但近年来可能由于生活方式的改变和饮酒习惯的普遍，酒精性慢性胰腺炎的患者也见增多（图8-1，图8-2）。
图8-1 梗阻性慢性胰腺炎
先天性十二指肠狭窄及壶腹部狭窄所致胆、胰管梗阻，胰管全程扩张，慢性胰腺炎，MRI T2加权像
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图8-2 壶腹部梗阻MRCP
同上病例，MRCP显示胆胰管末端扩张，胆管系统和全程胰管扩张，边缘不平滑
在国际胰腺炎分类会议中，根据西方国家的慢性胰腺炎的常见类型，往往把急性胰腺炎与慢性胰腺炎作为两种不同的疾病，急性胰腺炎一般并不转化成为慢性胰腺炎，二者之间的关系表现为：①不同的病因；②不同的致病过程；③不同的病理；④不同的结果。
然而，在临床上常见急性坏死性胰腺炎患者在后期出现胰腺功能不全、假性胰腺囊肿、胰腺钙化、疼痛等症状。德国病理学家Klöppel（1996）对73例酒精性慢性胰腺炎经长达平均12年的观察和手术标本及尸检的研究，指出临床上酒精性急性坏死性胰腺炎多次发作后，亦可因胰头部组织坏死和纤维瘢痕组织形成产生主胰管梗阻改变，而梗阻以上胰管引流的区域，可以发生胰管扩张、胰腺实质的进行性纤维化、萎缩、钙化的慢性胰腺炎特点。若胰管梗阻发生在胰体部，则可以导致胰体尾部的慢性胰腺炎改变。实际上，急性胰腺炎与慢性胰腺炎间并不存在不可超越的界限。动物实验制造的急性胰腺炎模型，当主要胰导管为纤维瘢痕组织所阻塞时，在胰管阻塞部以上的引流区域便出现慢性胰腺炎的组织病理学改变。Klöppel提出的急性胰腺炎时的间质脂肪坏死、出血，致小叶间纤维化、小叶间胰管受累，发生狭窄；狭窄处以上胰管扩张、潴留，蛋白栓形成，可致胰管结石、钙化，胰实质细胞萎缩、纤维化而成为慢性胰腺炎（图8-3）。
因此，慢性胰腺炎分类中的另一类型可认为是继发于急性胰腺炎之后。急性胰腺炎后的阻塞性慢性胰腺炎多是发生在左侧并有一定的临床特征。法国的Laugler在报告7例坏死后假性胰腺囊肿（只1例为酒精性胰腺炎，其余为胆石性或外伤性急性胰腺炎）愈合过程中并发的慢性阻塞性胰腺炎时，提出其临床特征包括：①一次急性胰腺炎发作；②症状平息期约2～5个月；③腹痛症状再发与形成假性囊肿有关；经过处理、手术或自然过程；④症状再度缓解；⑤第二次腹痛再发，一般较轻，并且逐渐减轻，影像检查显示阻塞部上游胰管扩张，胰体尾部逐渐萎缩至最后症状消除；阻塞部下游胰腺正常。
图8-3 急性胰腺炎与慢性胰腺炎的关系