急性胰腺炎患者，应该考虑肠外营养与肠内营养的有效结合

由于胰腺本身在消化过程中所具有的重要位置，以及急性胰腺炎的复杂性与特殊性，使早期肠内营养支持在急性胰腺炎患者中的应用存在很大的争议。无论肠内营养还是肠外营养，营养支持途径只是作为实现目的的手段。肠内营养支持途径符合消化生理需要，具有相关并发症少、应用费用低等优势，但具体到急性胰腺炎患者的营养支持方面，则需要兼顾到肠内营养支持对胰腺本身、消化道以及能量需求等方面的影响因素。另外，对于重症急性胰腺炎患者，过早的肠内营养支持会影响到其他脏器功能的恢复。如Watters等研究针对重症急性胰腺炎患者早期行肠内营养的治疗组，与发病后6天内不进行肠内营养的对照组比较而言，治疗组在肺功能测试方面的结果要更差一些，早期肠内营养组患者呼吸系统的易疲劳性提高，活力下降。所以，对重症急性胰腺炎患者营养支持策略的研究，肠内营养开始的时机仍是争论和研究的焦点。

肠外营养在重症患者的治疗中被认为是一种冒险，这主要是基于与肠内营养的对比研究中，肠外营养治疗可使患者肠黏膜萎缩、肠道通透性增加、肠道屏障功能减弱以及具有更高的感染风险。但有研究提示，早期肠外营养治疗并不会对肠道通透性造成严重的影响、Gomez等从基因水平和蛋白水平研究肠外营养和禁食状态下对小鼠肠道通透性的影响情况，该研究发现，基因和蛋白质的改变与缺乏肠道刺激有关，而并非肠外营养的毒性效应所致，虽然在缺乏肠道刺激的情况下，影响肠道通透性的基因水平和蛋白水平在8～24小时开始下降，但一般在5天后才会出现明显的减低。

近年来，一些研究在试验设计上注重对随机原则和纳入标准的执行，已经注意到早期肠外营养的应用并不意味着比早期肠内营养治疗上存在更多的风险。Simpson等在基于9个完全随访的试验研究结果之上的Meta分析显示，肠外营养与肠内营养相比较而言，应用全胃肠外营养治疗降低了死亡率（OR：0．51，95%CI：0．27～0．97，P＝0．04）。Eckerwall等报道对重症急性胰腺炎的早期鼻饲肠内营养支持与完全肠外营养支持的临床随机研究，将重症胰腺炎患者随机分配到早期肠内营养组或完全肠外营养组。结果显示，患者肠道通透性并不受早期肠内营养或完全肠外营养治疗影响，也没有发现肠内营养治疗对炎性反应具有影响作用。相反，在早期并发症（胸膜渗出、肺不张、胰周积液、脓毒血症、多脏器功能衰竭等）的出现及频次方面，早期肠内营养治疗组均高于完全肠外营养组。在此项临床随机研究中，由于肠外营养治疗多采用外周血管输液，完全肠外营养组并未出现感染并发症，研究中的2例脓毒血症及1例胰腺感染坏死均发生在早期肠内营养组。因此，作者认为早期的研究肠外营养多采用中心静脉置管，而置管可能影响感染的发生，故认为早期肠内营养治疗较完全肠外营养治疗可减少感染并发症尚缺乏依据，肠内营养或肠外营养治疗在方案选择、治疗时机以及标准尺度方面还需要进一步的临床研究。基于对肠内营养与肠外营养治疗对患者预后影响的关注，Haldun等指出，在ICU中重症疾病患者营养支持途径不影响感染并发症的发生率，实际医疗条件以及对ICU支持的需要程度是决定感染并发症风险发展的更为重要的参数。(https://www.daowen.com)

认识到急性胰腺炎患者代谢需求的改变和提高，是处理好肠外营养与肠内营养应用的一个关键所在。实际上，就急性胰腺炎本身对患者所致的创伤及应激反应，使患者机体增加了对糖类、脂类以及氨基酸等基底物质的利用和周转，并结合了外周的胰岛素抵抗。优先显著提高基底物质需求水平和克服胰岛素抵抗被认为是积极影响临床预后的中心环节。在外科危重患者营养支持治疗方面，一些观念正在发生着变化。近来一些关于危重患者营养治疗的Meta分析结果显示，与以前的一些观念相反，肠外营养治疗除了并不包括过多的死亡率外，这些报道还传达了一个概念，这就是在当前常规ICU治疗中，危重患者营养治疗的主要突破是肠外营养的广泛应用。一个具有连贯方式的营养治疗措施应该在重症急性胰腺炎营养支持过程中被考虑，无论是肠内营养还是肠外营养，都是以帮助患者度过手术危重期，防止和治疗手术并发症，促进患者早日康复，恢复经口的正常饮食为其最终目的。任何事物均具有两面性，科学技术的应用同样是一把双刃剑，如何在有利与不利因素间进行取舍是需要在治疗实践中不停探索和发现。因此，在临床上，对于急性胰腺炎患者，单纯追求早期肠内营养可能存在着增加胰腺风险，弊大于利。在急性胰腺炎发病1周以后再考虑应用肠内营养支持可能对疾病的恢复更有价值，而不能单纯为了强调早期肠内营养的优势而忽略其对胰腺的影响。避免过早的肠内营养，使胰腺得到“休息”，可能更有利于胰腺疾病患者的康复。在科学研究中，更为重要的是应该依赖于治疗本身所提供的证据来证明治疗效果，作为营养支持的手段，肠外营养和肠内营养不应该作为单独的孤立因素来进行探讨，特别是对于涉及胰腺这样特殊的外科患者来说，肠外营养和肠内营养的治疗应该具有结合点，探讨选择肠内营养应用的适当时机，对患者术后康复更为有利，而不是一味强调早期肠内营养的治疗。

（高玉辉）