腹部创伤的诊断概述

对于意识清醒的单一腹部创伤患者，通过询问病史和体格检查即可准确地判断是否有严重的脏器损伤。此时的化验检查、X线检查及其他一些侵入性检查已无太大的必要。但若患者为多发性创伤，不能确认腹痛是否存在，或者低血压无法用他处损伤解释时则需采用其他辅助检查手段。其中最常用、最有效的辅助诊断技术为腹腔灌洗、腹部CT和B型超声。

早在20世纪60年代，套管针穿刺作为确定有无腹内出血的主要方法出现，但在随后的一些临床中发现其假阴性率较高，平均达10%左右。此后有学者改良此法，用1 L生理盐水灌洗腹腔，检查灌洗液，称为诊断性腹腔灌洗术。Powell收集了1万余例腹腔灌洗的患者，假阳性和假阴性率分别为1．4%和1．3%，其他一些大宗研究结果与此类似，肯定了此法的精确性和可靠性。因此诊断性腹腔灌洗术目前仍然是对腹部外伤患者判别有无腹内出血的主要手段，尤其是对那些移动不便（如多发性骨折）的患者。

CT扫描于20世纪80年代早期开始用于腹部钝性伤的诊断，近些年由于成像技术的改进和经验的积累，目前已成为很有效的诊断技术，尤其是对诊断腹膜后创伤，由于腹膜后伤的解剖特点，腹腔灌洗对诊断无助。但对病情危重，全身情况不稳定者则不宜做CT扫描。目前一般认可的CT检查的指征为：①血流动力学稳定而腹部体征可疑者；②闭合性头部外伤者；③脊髓损伤者；④全身情况稳定而有血尿者；⑤骨盆骨折且有出血征象者。

对于前腹壁有伤口的穿透伤患者，处理起来有一定难度，因必须判定有无腹内脏器伤。一般要靠体检、伤口探查和腹腔灌洗三项手段来完成。对意识清醒者，体检有阳性体征，如休克、腹膜炎者即可基本判定为腹内脏器损伤。如无腹膜炎症状时，需在局麻下探查伤口，如果有肌层下筋膜穿透，则有腹内伤。对于有肌层下筋膜穿透而无腹膜刺激征者，腹腔灌洗液红细胞计数将有助于判断是否需要剖腹探查。一般认为细胞数≥2000/mm3者需行剖腹探查，漏诊率和阴性探查率约为2%。(https://www.daowen.com)

外科医生感到诊断两难的情况莫过于侧腹部的穿透伤。由于体格检查和腹腔灌洗起初都无助于判断是否有结肠、十二指肠、肾脏或胰腺的损伤，因而许多外科医生主张对背部及侧腹部的任何穿透性伤一律剖腹探查。然而，腹壁穿透伤和腹部枪伤时腹内脏器损伤的发生率为10%～65%，阴性探查的概率会很高。有学者推荐增强CT扫描作为此时的非侵入性判定手段，但其实用性尚有争议，因为十二指肠和结肠（腹膜后部分）受累的概率很低。

B型超声对腹部创伤的诊断具有近乎革命性的意义。它比CT检查有很多优越性，尤其是它的可移动性对重危患者可随时做床旁检查，对腹腔内出血和实质性脏器的损伤有很高的敏感性，对于有经验的超声诊断专家，能够给临床医师提供诸多有关损伤部位及大小等有价值的资料。因检查费用低廉，我国一般县级医院均有配备，目前已成为各级医院腹部外伤的首选诊断技术。在较集中的急诊专科，可培养能熟练进行腹部B超检查的外科医生，对工作很有帮助。

腹腔镜近年已广泛应用于临床诊治。它作为腹部创伤的可选择的诊治手段，成功的报告也不少，只是由于它需要全身麻醉，气腹以及较高的漏诊率，尤其是空腔脏器的损伤，目前的应用范围主要限于判定是否为腹壁穿透伤，以避免不必要的剖腹探查。

对实质性脏器损伤采用血管造影术成功进行诊治的报道文章不少，然而由于诊治费时和费钱，相比腹腔灌洗的可靠性，目前此种方法无法取代腹腔灌洗，但作为一种特殊诊治手段仍有其临床价值。