一、一般原则
泌尿外科手术是治疗泌尿外科疾病的一种重要手段，患者除接受成功的手术外，应辅以必要的化学药物、放射线及其他治疗和良好的护理后方可获得最佳的康复。泌尿外科手术的目的，一是挽救生命，如肾外伤行肾切除，尿毒症病人行肾移植；二是保护和恢复功能，如肾及膀胱造口术、阴茎假体植入、人工括约肌植入；三是恢复器官形态，如泌尿及男性生殖系统各种畸形矫治、各种损伤的修复、恢复生理排尿等；四是清除病灶，如肿瘤切除、结石或异物去除、结核病灶切除，如恶性肿瘤不能切除，则应辅以其他疗法，以延长生命。泌尿外科医生在手术时，必须根据病人的具体情况及社会—心理—生物医学模式的观点，首先要把病人作为一个总体来看待，注意全身各系统的疾患及功能状况对泌尿外科手术治疗的影响；其次要注意社会环境及心理因素对手术的影响；再则要注意用动态变化的观点来分析问题，如结石是否移动、肿瘤是否转移、器官处于运动状态下的形态及功能改变等；最后要正确对待新仪器、新疗法、新技术，既要学习应用，又要稳妥掌握适应证，正确处理好新的诊治手段和“经典”诊治手段间的相互关系。
一般而言，泌尿外科病人的手术治疗过程同其他外科是一致的，即明确诊断、决定手术方案、术前准备、麻醉、手术和术后处理6个环节。手术是其中心的一环，但其他环节也不能忽视，否则会导致治疗上的错误和失败。
1.明确诊断
在多种情况下，泌尿生殖系统疾病是全身性疾病的一个方面。即便疾病局限于某一器官时，仍可累及其他器官，表现出全身性症状。诊断的内容有4个方面：定性、定位、泌尿系统功能及全身影响的估价。定性即病变的性质，如为肿瘤，应考虑良性或恶性、病变范围及分级、分期等；如系泌尿动力学改变，则应区别功能性或器质性或两者合并存在；炎症是急性或慢性，疾病对器官的破坏程度等。定位即确定病变的部位，了解泌尿系统形态及功能情况，包括两侧肾功能改变。全身性影响包括心血管系统、呼吸系统、血液及内分泌系统、消化系统、妇产科疾病、营养及水、电解质与酸碱平衡状况等。确定继发性或并存的病变，避免泌尿系以外的症状掩盖深部泌尿生殖器官病变。要正确分析判断影像诊断提供的器官形态改变，正确掌握手术适应证，避免施行不必要的探查甚至错误的手术。正确衡量病人对手术的耐受性，有无危险因素存在等，在上述基础上设计手术方案。
泌尿外科病人的病史和体征一般是特异性的，绝大多数是在术前诊断十分明确时进行确定性手术，只有极少数情况是探查性手术。在诊断过程中要详细询问病史和全面的体格检查，并进行必要的实验室检查及放射线（包括腹部平片、静脉尿路造影、逆行造影、穿刺造影、CT、MRI、DSA等）、放射性核素、超声波、膀胱镜及尿动力学检查，尽可能采用安全性大、经济负担小的非创伤性检查。定期的非创伤性检查，常能发现潜在的泌尿、男性生殖器官的无症状性病变，早期手术可获得良好的疗效。
2.决定手术方案
诊断明确后决定手术方案要考虑以下问题：
（1）是否一定要手术治疗?其有两种含义，一是有些疾病如较小的尿路结石、肾下垂、乳糜尿、轻度良性前列腺增生等，采用非手术治疗常能获得良好效果；尿酸结石在服用别嘌呤醇及碱化尿液后，多数可以溶解，不需手术。二是由于介入性放射学、腔内泌尿学及体外冲击波碎石术（ESWL）的开展，某些疾病无须手术即获治愈。20世纪80年代以来，许多需要手术治疗的疾病借助特殊器械操作获得治愈，无须开放性手术。内腔镜设计的完美和精良，使经尿道前列腺电切术、膀胱尿道肿瘤电切及碎石更为安全可靠。双J管内引流治疗肾积水，经尿道输尿管镜对输尿管结石进行碎石，对输尿管肿瘤电切，经皮肾镜超声碎石，经皮肾动脉扩张术治疗肾动脉狭窄高血压，肾动脉栓塞术，精索内静脉栓塞术，经腹腔镜肾上腺、肾、输尿管等器官的手术等，不断改变着传统的手术概念。必须强调的是施用这些新技术必须具备设备条件及丰富的经验。
（2）如何进行手术?包括手术种类、时机、一期或分期、切口、术前准备、手术步骤、可能发生的问题、应急的方案等。手术方案的设计是术前准备的一个重要环节，它影响着手术的成败。外科医生常有这样的经验，复杂疑难的手术做得很成功，而简单的手术却发生意外或严重并发症，问题就在于术前有无包括手术方案在内的良好的术前准备。手术方案一定要根据病人的具体情况而设计，要有既定方案又要有备用方案，有典型手术的操作程序，也要有解决意外困难的方法。负责治疗的医生应对手术方案进行周密的设计，如有必要还应与手术参加者、麻醉人员以及其他协助手术的人员进行术前讨论，集思广益，以取得密切的配合，争取最大程度的手术成功。
（3）手术时机如何选择?急诊手术原则上应在积极的准备下及早施行，而择期手术可在术前有较充裕的准备时间。泌尿系结核病应避免在疾病的活动期施行手术。隐睾手术应争取在两岁前进行。尿道下裂的分期尿道成形术手术时间一般在第一期手术（阴茎下曲矫正或尿道切开术）后的半年左右，待瘢痕组织软化后施行。肾肿瘤在栓塞疗法后7～10d内行肾切除术。因病种、病情各异，手术时机应根据具体情况而定。
3.术前准备
手术前准备可使手术者有良好的思想准备，病人机体功能处于较好的情况下进行手术。术前准备包括以下内容：
（1）手术危险性的估计：经过术前详细检查明确诊断，可发现对手术的不利因素及可能发生的危险。除手术本身可能发生的危险如大出血等外，尚应考虑到下列几点：①个人或家族中有无出血倾向病史；②对某些药物如消毒剂、麻醉剂、止痛剂或抗生素治疗有无过敏史；③器官移植病人要提前行组织配型，包括群体反应抗体（PRA）、HLA位点、淋巴细胞毒试验，以便尽量选择匹配的供体和进行相应的术前准备，避免手术后发生严重的排斥反应；④最近药物治疗的情况，如应用肾上腺皮质激素、利尿剂、胰岛素、洋地黄等；⑤手术部位与邻近器官的解剖关系，如腹部大血管的粘连紧密程度，与肝、胆、脾、胰、肠道及盆腔女性生殖器的关联等，手术时损伤和一并切除置换的可能及由此而带来的危险性。(https://www.daowen.com)
围手术期危险因素中首先要发现心血管危险因素：①充血性心力衰竭，S3奔马律及颈静脉怒张；②半年内曾发生心肌梗死；③除房性早搏外的心律不齐；④以往有室性早搏5次/min以上的病史；⑤年龄70岁以上；⑥急诊手术；⑦胸、腹部或主动脉手术史；⑧有临床意义的主动脉瓣狭窄。对以上情况术前准备时要特别注意，妥善处理，以防术中、术后出现意外。对肺部疾病及肺储备功能需有正确的估计和处理，有慢性咳嗽、长期低热者如发现肺和支气管感染，术后易发生肺不张及肺炎，术前应予抗生素治疗，若非紧急需要，应推迟手术时间。
怀疑肺功能不全者（如老年病人）应测定肺功能，估计肺代偿能力，以防术后发生成人呼吸窘迫综合征或呼吸功能衰竭，PO2＜8 kPa，PCO2＞6.7 kPa系危险标志。
肝脏功能危险因素如下：①总胆红素＞59.5μmol/L；②碱性磷酸酶（AKP）＞11.69 μmol/Ls③凝血酶原时间较正常延长2 s；④部分凝血酶原时间较正常延长2 s；⑤腹水；⑥紧急手术；⑦SGOT增高者。术前肝功能不良者要寻找原因，设法改善肝功能，择期性手术宜在肝功能改善后施行。
此外，肾功能减退、合并泌尿系感染者，应尽量清除感染灶。有梗阻者可先解除梗阻，使肾功能改善后择期手术。其危险信号的标志是：血K+＜3mmol/L，HCO-3＜20 mmol/L，BUN＞17.9 mmol/L，Pcr＞266 μmol/L。对各种原因所致的贫血、甲状腺功能亢进、糖尿病或肾上腺皮质功能不全、脱水、电解质紊乱、酸中毒等，均为手术危险因素，术前要根据病因予以治疗，使之尽可能得以纠正。
（2）病人的思想准备：无论是急诊手术或择期手术的病人，都需要医生做细致的解释工作，让病人对手术目的、效果有正确的认识，在治疗上予以配合。对那些恶性肿瘤，预后较差的病人，也应让病人有正确的认识，树立信心，求得在治疗上的配合。这些工作只有在医生与病人及家属间相互信任的基础上才能取得更好效果。
（3）全身准备：全身准备着重在纠正贫血、补充血容量，维持水、电解质、酸碱平衡，改善营养状况与低蛋白血症，维护重要器官的功能等。判断机体营养状况的指标有血清蛋白、转铁蛋白（提示内脏器官蛋白质的状态）、肱三头肌皮褶厚度（提示脂肪贮存量）、迟发性过敏性皮肤反应（提示细胞免疫水平）。营养补充的方法尽量采用经胃肠调整日常饮食、要素饮食。如经静脉补充则有周围静脉营养及完全胃肠外营养。营养物质需含多种必需维生素、水、电解质、微量元素、脂肪、碳水化合物与蛋白质等，在补充各种营养要素的过程中，如贫血、血红蛋白过低等仍不能得到纠正时，应多次输新鲜全血或血浆、白蛋白等，务使病人达到较好的全身状况，安全度过围手术期。但对尿毒症准备行肾移植术的病人，应使用促红素（EPO，如益比奥或宁红欣3 000～10 000 U皮下注射，1～2/周）或红细胞悬液纠正贫血，如输入全血，可诱发PRA阳性，机体产生大量预存抗体，肾移植术后发生超急排斥反应明显增加。对于普通泌尿外科病人，如有贫血也可于术前2～4周使用促红素，以提高术中对失血的耐受性，减少输血量。对估计术中失血较多的病人，可采用术前使用大剂量促红素，然后分次预采血液储存，供手术中失血时输入自身血液，避免输大量异体血所导致的各种潜在危险。
（4）药物治疗：药物治疗包括泌尿系结核病人的抗结核药物治疗；泌尿系感染病人的抗生素治疗；嗜铬细胞瘤病人的肾上腺素能受体阻滞剂治疗；某些肿瘤术前的化学药物治疗；脏器移植前的免疫抑制剂治疗；肾性高血压的术前降压治疗，使术前7～14 d血压尽可能地控制在正常范围；术前6个月到1年内服用过激素的病人，可出现肾上腺皮质抑制的现象，手术期间应考虑给予补充外源性糖皮质激素。对于肾上腺本身的增生或肿瘤所引起的病理改变，手术前皆需按组织功能特点，给予特殊的药物治疗，其将在以后有关的手术治疗中详述。
预防感染：发现导致感染的潜在因素，如糖尿病、肥胖、营养不良、代谢性疾病、糖皮质激素代谢异常、局部性感染灶等，需于术前加以处理。手术野的准备除无菌术外，还需给予预防性抗生素，在手术野或切口受到污染前与污染后的短时间内使用。在细菌侵入组织时，组织中的抗生素已达到有效的浓度，而不是在手术结束后才使用抗生素。其原则是：①手术开始前数小时即给予一定剂量的抗生素；②预防性抗生素应用的时间要短，长时间应用并不能降低伤口的感染率，反而增加抗生素的不良反应，如产生耐药菌株或二重感染等；③要选择敏感的抗生素。
（5）泌尿系疾病手术前的特殊准备：尿路梗阻并发感染及肾功能不全时，常需先行尿液引流，控制感染，改善肾功能，再施行较复杂的手术。如良性前列腺增生、下运动神经元病变神经性膀胱病人，留置导尿管引流膀胱尿液，或行一个阶段的潮式引流。肾积脓及肾结核对侧肾积水病人，如处于脓毒血症或肾功能不全状态时，可先行肾造口术。同种异体肾移植病人术前要进行透析治疗、组织配型及移植前手术（如病肾切除、尿流改道等）。利用肠道的尿流改道或不改道手术，术前需进行肠道准备，如全消化道X线检查、肠道清洁等。肾盂、输尿管整形手术前准备规格、口径合适的引流管、支架管、造口管及扩张导管等。
4 麻醉方法及手术径路的选择
麻醉的基本要求是使病人在无痛和平稳的条件下施行手术，保证深部手术器官的良好暴露，顺利完成操作。此外，尽可能避免麻醉药物所引起的不良反应，如术中低血压、术后尿潴留、肝脏损害和肺部并发症等。在成年人，一般肾上腺、肾及输尿管上中段手术常采用硬脊膜外腔阻滞麻醉；输尿管下段、膀胱、前列腺、尿道、阴茎及阴囊手术可采用腰髓麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉，阴茎、阴囊及部分尿道的手术也可采用骶管麻醉。手术时间较长者需采用持续麻醉的方法。内分泌功能紊乱较重的肾上腺手术及肾脏手术有可能进入胸腔者，宜选用全身麻醉，并于术前、麻醉诱导期及麻醉期及时给予特殊药物。10岁以上能合作的患儿可参照成人麻醉选择麻醉方法；10岁以下不合作者，可在基础麻醉下选用上述方法。需采取特殊体位时，一些手术也可在全身麻醉下进行。
由于泌尿、男性生殖器官解剖分布广，肾上腺及上尿路的部位深，前列腺、尿道后部又居于骨盆深处，因而给手术显露带来很多困难。为了使各器官的病变能够获得良好的显露，在直视下完成各项技术操作，曾采用了各种手术途径。既有传统的“经典”体位的切口，也不断出现更新的手术途径。决定手术切口的径路时，需注意下述原则：根据病变部位及影像诊断采用最近的途径，有利于术后的各种引流，最大限度地减少对软组织的切割损伤，减少对其他脏器的翻动、干扰及损伤，使手术野浅而清晰，减轻术后疼痛，有利于各脏器功能早期恢复。