二、治疗
由于尿石症复杂多变，结石的性质、形态、大小、部位不同，泌尿道局部各异，病人个体差异等因素，治疗方法选择及预计疗效存在很大的不同，有的仅多饮水就自行排出结石，有的却要采用开放手术也未必能取尽结石。因此，对尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法。
一般如结石＜0.6 cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径＜0.4 cm，光滑的结石，90%能自行排出。
（一）病因治疗
少数病人能找到形成结石的病因，如甲状旁腺功能亢进（主要是甲状旁腺瘤），只要切除腺瘤，原有的尿路结石会自行溶解、消失；尿路梗阻者，只要解除梗阻，可以避免结石复发。
（二）药物治疗
根据已排出的结石或经手术取出的结石所作结石成分分析，决定药物治疗的方案。尿酸结石因是体内嘌呤代谢紊乱的产物，碱化尿液、口服别嘌呤醇及饮食调节有治疗作用，效果较好。胱氨酸结石治疗需化尿液，使pH＞7．8，摄入大量液体。a-琉丙酞甘氨酸（aMPG）和乙酞半胱氨酸有溶石作用。卡托普利（captopril）有预防胱氨酸结石形成的作用。感染性结石需控制感染，取除结石；酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大作用；限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，有预防作用。调节尿pH 可以增高结石的溶解度。口服枸橼酸钾、重碳酸钠等，以碱化尿液，有利于尿酸和胱氨酸结石的溶解和消失；口服氯化铵使尿酸化，有利于防止感染性结石生长。在药物治疗过程中，还需增加液体摄入量，包括大量饮水，以增加尿量；控制感染，根据细菌培养及药物敏感试验选用抗菌药物。中药和针灸对结石排出有促进作用，常用单味中药有金钱草或车前子等；常用针刺穴位是肾俞、膀胱俞、三阴交、阿是穴等。肾绞痛的治疗以解痉止痛为主，如注射阿托品、哌替啶，同时应用钙通道阻滞剂、消炎痛、黄体酮等，有时还需输液。
（三）体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）
通过X 线或B 超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外。20 世纪80 年代初应用于临床，实践证明它是一种无痛、安全而有效的非侵入性治疗，且大多数的上尿路结石可采用此方法治疗。
适应证：适用于肾、输尿管上段结石，输尿管下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。
禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265 umol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等，由于技术性原因而不适宜采用此法。碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。肾、输尿管上段＜2．5cm 的结石，具有正常的肾功能，碎石成功率可达90%左右。结石体积过大常需多次碎石，残留结石率高，清除时间长。胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易粉碎，尤其是输尿管内结石嵌顿。
并发症：碎石后，多数病人出现暂时性肉眼血尿，一般无须特殊处理。如肾周围血肿形成，虽属少见，但应十分重视。感染性结石病人，由于结石内细菌播散而引起尿路感染、菌血症，往往引起发热。碎石排出过程中，由于结石碎片或颗粒排出可引起肾绞痛。若碎石过多地积聚于输尿管内，可引起“石街”，病人腰痛或不适，有时可合并继发感染等。严重的并发症有脏器损伤，如肾及其周围组织，应予注意和防止。
掌握和使用此项方法的关键在于加强对操作人员的培训，严格选择病人，正确定位，选用低能量和限制每次冲击次数，并重视治疗后的处理措施，以提高疗效，减少近、远期并发症。若需再次治疗，间隔时间必须不少于1 周。
（四）经皮肾镜取石或碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）
经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或碎石。较小的结石通过肾镜用抓石钳取出；较大的结石无法直接取出者应将结石粉碎。碎石用机械、超声、液电、激光或气压弹道法等。取石后要安置肾造屡管引流尿液。适用于＞2．5 cm的肾盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石。对结石远端尿路梗阻、质硬的结石、残留结石、复发结石、有活跃性代谢疾病及需要手术者尤为适宜。凝血机制障碍、对造影剂过敏、过于肥胖穿刺针不能达到肾，或脊柱畸形者不宜采用此法。PCNL并发症有肾实质撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、动静脉痰、损伤周围脏器等。对于复杂性肾结石，单一采用PCNL 或ESWL 都有困难，可以联合应用，互为补充。术中因出血或其他原因未能取出所有结石，可再次进行PCNL。
（五）输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy，URL）
经尿道输尿管镜插入膀胱，沿输尿管直视下采用套石或取石。若结石较大可用超声、液电、激光或气压弹道碎石。术中先扩张输尿管口有利于输尿管镜进入。适用于中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL 困难者，亦用于ESWL治疗所致的“石街”。下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲等不宜采用此法。结石过大或嵌顿紧密，亦使手术困难。并发症有感染、粘膜下损伤、假道、穿孔、撕裂等，远期可有输尿管口狭窄、闭塞或逆流等。
对于上段输尿管结石采用输尿管镜经尿道途径取石或碎石成功率降低，并发症发生率增加，因此采用类同于经皮肾镜的操作方法，可适用于输尿管上段结石，尤其是对合并肾盂及某些肾盏的结石；亦可作为ESWL 治疗后“石街”的处理手段。有出血倾向、过于肥胖、肾畸形或有肾手术史者不宜采用。
（六）腹腔镜输尿管取石（laparoscopic ureterolithotomy，LUL）
20 世纪90 年代，由于腹腔镜系统设备和手术器械的进步，开始用腹腔镜施行输尿管切开取石，并得到推广应用。适用于输尿管结石＞2 cm，原来考虑开放手术；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。手术途径有经腹腔和经后腹腔两种。手术时需用导尿管排空膀胱及鼻胃管对肠胃道减压，以利于施行手术。取石后要安置双“J”管于输尿管腔内引流尿液。
（七）泌尿系结石
泌尿系结石是泌尿系统最常见的疾病之一，上尿路结石的发病率高于下尿路结石。肾结石占上尿路结石半数以上。结石可引起尿路梗阻致肾积水和肾功能减退，若并发感染，可加速肾脏损害，如不进行有效处理，可导致尿毒症，甚至死亡。体外冲击波碎石及腔道泌尿外科技术在临床上推广应用以来，上尿路结石的治疗有了突破性的进展，多数肾结石病人特别是单纯肾盂结石可免于手术治疗。但开放性手术在肾结石的治疗中仍占有极其重要的地位，特别是复杂性肾结石，多数病人仍需手术治疗，且手术治疗的技术水平较既往要求更高。
对肾结石的手术治疗，应遵循以下原则：
第一、严格掌握手术指征
（1）对较小的肾结石，直径在1 cm以内，症状不明显，无明显尿路梗阻者，可使用中西医结合排石治疗，促进其排出。结石未排出前，应定期检查。有ESWL指征者，应首选ESWL治疗。
（2）对所有肾结石病人均应积极寻找病因。已明确肾结石病因者，应先行病因治疗，如甲状旁腺功能亢进，高尿酸血症，肾小管酸中毒等，待原发病治愈后再对肾结石进行治疗。若肾结石已有明显梗阻或并发感染者，则先治疗肾结石，并应及时处理原发病，以免结石复发。
（3）有下列情况的肾结石，应积极采用手术治疗：①梗阻：因梗阻而继发结石者，如肾盂输尿管连接部梗阻，应果断进行手术治疗，取出结石并行整形手术解除梗阻；因结石造成梗阻而不能用其他方法排出结石解除梗阻者，亦应积极手术治疗。②感染：肾结石有继发感染者可加速肾脏的损害，甚至形成脓肾而毁损肾功能；如炎症扩散至肾周围，可致肾周围炎或肾周脓肿甚至全身感染。细菌隐藏于结石缝隙内或梗阻所致的感染，抗菌治疗效果欠佳，应予手术治疗。③进行性肾功能损害：已有肾功能损害且证实引起损害的原因为梗阻、感染并导致肾功能损害进行性加重，特别是孤立肾并发肾结石者。④严重血尿：虽然大多数肾结石病人均为显微镜下血尿，但少数病人可因结石刺激造成粘膜充血水肿，或出现溃疡，发生肉眼血尿。出现肉眼血尿者应手术治疗。⑤复杂性或特殊成分肾结石：巨型结石、铸形结石、多发性结石或水草酸钙结石、胱氨酸结石等宜早期手术。
（4）若患肾感染严重，结石梗阻已发生尿毒症，病人体质衰弱不能承受肾脏取石术者，可先行肾造口术行暂时性尿流转向，待肾功能改善、一般情况好转后再进一步手术治疗。
（5）双侧肾结石的处理原则如下：①先处理发生急性梗阻的一侧和手术较安全的一侧；②根据分侧肾功能情况，双侧肾功能均较差者，应先处理肾功能损害较重的一侧，若双侧肾功能比较好，则先处理肾功能损害较轻的一侧；③一侧有功能，对侧已完全丧失功能估计已无法保留者，则先治疗有功能侧；④两期手术间隔时间应视具体情况而定，一般为2周～3个月，且宜早不宜晚，待一期手术侧肾功能有恢复，一般情况有改善，能承受手术时，即应行另一侧的手术治疗，以免该肾功能进一步恶化。
第二、充分做好术前准备
除一般准备外，特别强调以下几点：
（1）病因检查：虽然能找到病因的肾结石病例数不多，但若能明确病因，则对肾结石的治疗、特别是预防术后结石复发极其重要，不可忽视。应重视诸如钙、磷、尿酸等代谢方面的有关检查。若病人有过自然排石或手术取石史，应对结石进行分析。
（2）特殊检查：包括B超、X线平片、核素肾图、静脉尿路造影和必要的逆行造影或穿刺造影，了解结石的大小、数目、形状、部位、肾盂形态以及肾功能等，作为制定手术治疗方案的依据。特别需要强调分肾功能状况的检查和结石位于哪一侧肾脏的确定。静脉尿路造影证实一侧肾形态功能良好，则可对另一侧病变肾脏进行大胆手术，有必要时甚至可行肾切除。根据一种检查确定对哪一侧肾脏实施手术并不十分可靠，可能导致手术侧别的严重错误，应至少进行两种以上的检查，左右肾脏情况对照无误，才能决定手术的侧别。
（3）总肾功能检查：行血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、电解质及内生肌酐清除率测定等检查。术前有水、电解质、酸碱平衡失调及肾功能障碍者，应积极治疗。
（4）控制感染：常规进行尿培养，根据尿培养结果选用敏感抗菌药物。抗生素的应用至少应在手术前48 h开始，使肾实质及尿中保持足够浓度，以达到控制尿路感染的效果。
第三、防治术后并发症
常见的术后并发症有：
（1）切口漏尿及尿瘘做好肾实质及肾盂切口的严密缝合并进行良好的内外引流，术后一般不会发生切口漏尿或尿瘘。若术后早期切口发生少量漏尿，橡皮管引流条应延迟拔除，待漏尿自然停止后再拔除引流条。术后大量漏尿并经久不愈的常见原因是残余结石堵塞输尿管，或原发性梗阻病变未矫治，或肾盂输尿管连接部、肾盏颈手术损伤性或炎症性狭窄。大量漏尿若未进行充分引流，则可发生腹膜后尿外渗及尿性囊肿，进而感染形成脓肿，是导致手术失败的重要原因。术后切口漏尿严重者，应及时行腹部X线平片、静脉或逆行尿路造影，查明原因。若为残余结石堵塞输尿管，可经膀胱镜自输尿管口插入F6～7号双J或单J管到肾盂并固定行尿液引流，方可治愈尿瘘。治愈后小的残余结石可望自行排出。若残余结石较大，输尿管插管失败，则应再行手术取出残余结石。若尿瘘系原发性梗阻病变或肾盂输尿管连接部损伤性、炎症性狭窄所致，则需及早施行肾造口术，以解除梗阻和控制感染，2～3个月后再施行解除梗阻的手术治疗、腔内手术治疗或介入治疗。
（2）术后出血：肾盂或肾切开取石术后，早期常有轻微血尿，不必特殊治疗，短期内即可自行停止。若发生严重出血，则需要紧急处理。严重的肾脏出血可形成肾周围血肿，腰或侧腹部可触及肿块。肾内出血则表现为严重血尿，血块堵塞肾盂、输尿管，尿液引流不畅，造成更为复杂的并发症。预防措施是术中彻底止血，严密缝合肾脏切口，对肾盂肾盏粘膜由于取石而造成的轻微损伤出血可局部使用凝血酶。肾切开取石后肾内渗血较多者，最好行暂时性肾或肾盂造口术，并可再置一细硅胶管于肾盂内，术后以冰等渗盐水低压持续点滴冲洗，以防出血形成凝块阻塞尿路，并加强抗感染治疗，一般出血可逐渐停止。取石后肾内较严重活动性出血者，可应用以下几种方法处理：①手握持压迫可能出血部位肾实质片刻，多可止血，然后用吸引器或血管钳轻轻清除肾盂或造口管内血凝块，不强求将血凝块完全清除，也尽量不用水冲洗，以免出血部位血凝块松动再次出血，用此法可避免大多数因肾内大出血所致的肾切除；②少量3%双氧水冲洗，因双氧水可快速产生大量气泡，凝固血液并产生一定的压力止血，但要注意低压注入双氧水，防止发生气栓；③也可用手指自肾盂切口伸入肾盂肾盏内配合肾外手指进行压迫止血，并不断变化位置寻找出血的准确部位，如片刻压迫仍不能止血，用可吸收线贯穿肾实质缝合止血；④如明确是由于肾盂肾盏撕裂出血，可试行，肾盂内置放气囊肾盂造口管，气囊内注水适量稍加牵引压迫止血；⑤对肾实质严重出血有肾周围血肿，或严重血尿无减轻者，可行选择性肾动脉造影以明确出血部位，并用可吸收性栓塞剂（自体凝血块或明胶海绵）行超选择性肾动脉栓塞。
继发性出血常发生于术后1周左右，多因感染、可吸收线脱落、残余结石梗阻或假性动脉瘤所致。一旦发生，很难用非手术方法治愈，且后果十分严重。病人往往因血块阻塞输尿管及膀胱发生难以忍受的腰部剧烈胀痛和排尿困难，且多有发热、寒战。除输血、加强抗感染等治疗外，多需紧急手术。若为肾周出血、血肿感染，可行肾周围引流术；若有肾内出血，则应针对原因，切开肾盂取出血块，通畅引流并置造口管持续冲洗；对反复快速大量的一过性出血，要考虑是否假性动脉瘤，最好行肾动脉造影，发现动脉破裂处行超选择性栓塞即可止血。若肾脏出血及感染严重，无法止血者，则不得不行肾切除手术。
（3）残余结石：残余结石的发生率各家报道不一，约10%～40%不等。第三军医大学西南医院160例肾脏多发性及鹿角形结石取石手术的残石发生率为15.6%。残余结石对病人的危害极大，是术后早期急性梗阻和感染的重要原因，也是日后结石增大、再发和导致肾功能严重损害的重要因素。发生残余结石的原因有：①术前摄片不能准确确定结石的数目，由于结石的重叠或隐藏于其他阴影内，X线片显示的结石数少于其真实的个数，取石时又仅仅满足于照片上所数出的个数；②未能或不能对肾盂及全部肾盏进行仔细探查，特别是肾盏颈狭窄而其内有结石者，仅经肾盂切口难以取出结石；③手术发生意外或困难，如肾内出血，取出部分结石后，被迫中止手术；④钳破质地松脆的结石，取出了大块结石，残留小块或残渣结石；⑤阴性结石术前定位和计数均不确切，术小因质地松软触摸困难。
以下几点可降低残余结石的发生率：①术者要有取尽结石的坚定决心；②慎重选择手术方式，对散在于多数肾盏内的结石，单纯采用肾盂切开取石方式是不可取的，应针对结石的部位、大小及个数，选用不同的肾脏取石手术；③采用必要的其他取石辅助手术，如凝块法取石，即用自体血或冷沉淀注入肾盂肾盏，待7～8 min这些物质形成凝块后再取出，结石小残渣包含在凝块内也被一并取出；④术中定位：若疑未全部取尽结石，应行术中照片或B超检查，针刺触碰，或扩大肾盂切口，用手指深入肾盂内对肾盏逐个触摸，甚至采用术中肾镜或肾盂镜检查；⑤缝合切口前应反复对肾盂肾盏进行冲洗，以冲出细小的结石碎片。
对于多发性结石，有时完全取尽结石是非常困难的，如企图强行将所有嵌于小盏的小结石取出，常常导致大出血，不得已切除肾脏或造成大片肾实质受损，医师常常陷于取尽结石和保存肾脏的矛盾之中。对此应权衡利弊，如结石梗阻于肾盂或大盏颈应坚决取除，位于较大小盏的结石也应千方百计取尽；而广泛位于较细小的小盏中的小结石，通过肾盂途径和肾实质途径可大部分取除，少数小结石位置深、触及困难，勉强取石容易发生危险则可放弃，以图肾脏安全。
一旦发生残余结石，除应加强术后抗感染措施及通畅尿液引流外，应密切观察，避免结石梗阻，术后宜早期行体外冲击波碎石治疗，以排出残余结石。若残余结石已进入输尿管并已形成梗阻，亦可手术取石。
（4）持续尿路感染：若取石手术后，持续尿路感染不愈，应做进一步检查。一般多为残余结石或其他原因的尿路梗阻所致。感染、梗阻及结石三者之间常互为因果，形成恶性循环而使三者均进行性加重，最终可致肾功能毁损。有尿路感染者，应行尿培养并针对细菌的敏感性采用有效抗菌药物，同时应采取措施，解除尿路梗阻及治疗残余结石，否则尿路感染很难治愈。
开放手术的术式主要有以下几种：
1.肾盂切开取石术
【适应证】
肾盂切开取石术是摘除肾结石最常用的方法，手术操作简便安全，出血少。
肾盂切开取石术适用于结石＞1 cm，或合并梗阻、感染的结石。肾外型肾盂伴发结石常采用此法。肾内型肾盂，或结石较大（鹿角形结石）经肾盂切开取石易造成肾盂撕裂者，应采取肾窦内肾盂切开取石术，即沿肾窦分离至肾内肾盂切开，以利于较大结石取出。对多发性肾盏结石，活动度大的小结石及易碎的结石可采用肾盂内注入液体凝固剂，形成含结石的凝块，然后切开肾盂取出。
【术前准备】
如有泌尿系统感染，术前应行尿培养并使用敏感抗菌药物治疗。
【麻醉与体位】
硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。全侧卧位。
【手术步骤】
（1）切口及显露肾脏：经第12肋下切口，一般即可充分显露肾盂。依次切开皮肤、皮下及各层肌肉，直至肾脏。
（2）切开肾盂：单纯肾盂切开取石术不必完全游离肾脏，仅将肾下极及输尿管上段游离即可。将输尿管用一橡皮片或细导尿管提起，沿输尿管向上分离，在肾脏背侧面将肾盂背侧表面的脂肪组织分离干净，显露光滑的肾盂外膜。在预计行肾盂切开线的两侧，用细针0号丝线各缝1针牵引线，然后沿纵轴切开肾盂。
（3）取出肾盂结石：轻轻提起牵引线，如果结石就在切口下方，则可在直视下用取石钳轻柔地将其取出。如果结石在肾内型肾盂内，则可用取石钳经切口插入肾盂内探触，待触到结石后再准确钳夹取出。
（4）取出肾盏结石：如果结石位于肾盏内，不可盲目地钳夹结石，宜先用小指轻轻插入肾盏内，触摸清楚结石数目、大小、位置。如结石与肾盏粘膜粘着较紧，可先用手指微微将其松动，再按结石部位选用不同弯度的取石钳，小心完整地取出结石。
（5）检查结石：结石取出后，应仔细检查其完整性、大小、形态和数目，并与术前X线片仔细核对，检查有否残留小结石。如有可疑，应在手术台上摄片复查。
（6）冲洗尿路：确定已完全将结石取出后，用F8～10号导尿管插入肾盂内，用温盐水反复冲洗，注意有无肾内新鲜出血或陈旧血块。然后从肾盂切口将导尿管或输尿管导管插入输尿管直至膀胱，检查有无输尿管梗阻。
（7）缝合切口：肾盂切口用4-0可吸收线间断全层缝合，再用0号丝线间断缝合肾盂外膜以加固。一般可不做肾盂造口。如果肾盂粘膜炎症、水肿较重，或取石后粘膜渗血较明显，亦可做一暂时性肾盂造口。冲洗切口后，置一橡皮管引流于肾盂切口附近，逐层关闭切口。(https://www.daowen.com)
【术中注意要点】
（1）有时肾盂背侧有肾动脉小分支横过，在分离及切开肾盂时，慎勿误伤。若动脉不粗，且又影响切开取石操作时，可先试夹观察肾脏有无缺血区及其范围，若阻断后不影响肾脏血供，可将其切断结扎。
（2）肾盂切口下端不能过于靠近肾盂、输尿管连接部，以免缝合后引起狭窄。
（3）取石动作要轻柔，特别是钳取肾盏结石忌用暴力，更应注意勿误夹肾盏粘膜，以防止结石被夹碎或肾内创伤导致肾内大出血。
【术后处理】
（1）使用抗菌药物防治感染。
（2）橡皮管引流一般于手术后72 h拔除。
（3）若置有暂时性肾盂造口，可于术后7～10 d，先夹闭24 h或做造影检查，证实该侧尿路无梗阻后拔除。
2.肾实质切开取石术适用于肾盏结石，尤其是肾盂切开不易取出或多发性肾盏结石。根据结石所在部位，沿肾前后段段间线切开或于肾后侧做放射状切口取石。当肾盏局部实质变薄时，作局部小切口即可取出结石。
肾切开取石术
【适应证】
（1）肾盏结石，结石大于肾盏颈部不能经肾盂切开取石者。
（2）嵌顿于肾盂、肾盏的鹿角形结石，不能经肾窦内肾盂切开取石者。
【术前准备】
（1）若有急性尿路感染，应待治愈后再行手术。无感染病例，从术前48 h开始应用抗生素，以预防术后感染。
（2）备血300～600 ml。
【麻醉与体位】
肾盂切开取石术。
【手术步骤】
（1）切口及显露肾脏：经第11肋间切口显露肾脏。因多需暂时阻断肾脏血流，应游离整个肾脏，亦应分离出肾动、静脉主干。
（2）阻断肾脏血流：游离出肾蒂血管后，在肾实质切开前，用无创伤血管钳或血管夹钳夹肾动、静脉，以暂时阻断肾脏血流。
肾脏对缺血耐受力较差，在常温下1次阻断肾脏血流时间最好不要超过15 min，否则将会引起肾实质的损害。若估计肾实质切开取石不能在15 min内完成者，应行肾脏局部降温，以延长肾脏对缺血的耐受时间，一般采用无菌等渗盐水制成冰块并捣成冰泥后敷于垫有纱布的肾脏表面，数分钟后使肾脏温度明显下降。在不妨碍手术操作的情况下，不断向切口内添加冰泥并吸出溶化的盐水，以保持局部低温；此外，尚可静脉注射肌苷、甘露醇、呋塞米（速尿），以防止肾脏缺血性损害。
（3）单纯肾实质切开取石：根据术前X线照片的结石位置，先用一穿刺针头在相当于结石部位的肾实质表面穿刺探查，当针尖触及结石时，即有坚实感或可听到碰撞结石声，将穿刺针留在原位不动。用尖刀片沿穿刺针切开肾实质，直至结石表面，轻轻将结石取出。
（4）肾盂及肾实质联合切开取石：经上述方法不能确定结石位置时，则应切开肾盂，伸入一手指在肾盂肾盏内探查结石。触及结石后，用手指顶住，在相应部位切开肾实质并取出结石。
（5）止血：结石取出后，应检查其完整性并与X线照片对照，放入一细导尿管于肾盂内反复用冷等渗盐水冲洗，以冲出其内的结石残渣和血块。若肾实质切口较小，可先开放肾蒂之血管夹，恢复肾脏血流。肾脏切口用两手指捏拢暂时止血。肾实质切口内的活动性出血应用细丝线贯穿缝扎。较小的渗血，可用湿纱布压迫，即可止血。
（6）缝合肾脏切口：经肾实质切开的肾盂及肾盏用4-0可吸收线连续缝合，要使肾切口与肾盂隔开，避免术后肾实质渗血流入肾盂内而发生血块阻塞。肾实质切口用2-0可吸收线间断缝合或间断褥式缝合，肾包膜用细丝线间断缝合。若肾内无明显出血，肾盂切口可用4-0可吸收线间断缝合。若肾内渗血较多，应行肾盂造口或肾造口术。
（7）缝闭切口、放置引流：术毕，冲洗切口。将臂脏置于原位，肾周筋膜前后做两层缝合以固定肾脏，肾周置橡皮管引流条1～2条，逐层缝闭切口。
【术中注意要点】
（1）嵌顿于肾盂肾盏的结石，在取石时动作要轻柔，肾实质切口的大小应适应结石顺利取出，取石前用扁桃体剥离器或刀柄轻轻分离嵌顿，切忌暴力拉出结石，避免发生肾盂肾盏粘膜撕脱导致难以控制的肾内出血。
（2）肾盏整形：肾盏颈狭窄影响尿液引流，甚至从肾实质切口漏尿，所以应行肾小盏重建。根据情况可采用两种方法：一是相邻肾小盏颈均狭窄可剪开间隔变成一较大肾盏，创缘缝合，敞开肾盏；二是单个肾盏颈狭窄可将颈口周围的纤维组织剪除，边缘用可吸收线缝合止血，扩大肾盏颈。
【术后处理】
（1）绝对卧床1～2周。
（2）密切观察术后血尿情况及有无肾内出血。
（3）继续应用抗菌药物，防止感染。
（4）橡皮引流管于术后72 h拔除。
（5）若有肾盂造口，手术后7～10 d拔除。
3．肾部分切除术适用于结石在肾一极或结石所在肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素者。
4．肾切除术因结石导致肾结构严重破坏，功能丧失，或合并肾积脓，而对侧肾功能良好，可将患肾切除。
肾部分切除术
肾结石需行肾部分切除术者，多为切除肾上极或肾下极组织，少数中盏结石亦可行楔形肾部分切除术。其手术指征如下：
（1）位于肾上极或下极肾盏内的结石，或其他肾盏内结石，同时有明显的局部复发因素，如肾盏颈部明显狭窄，肾盏明显扩张、积水，表面粗糙有炎症等。
（2）1个肾盏内有多发性结石，该处肾实质明显萎缩，则可切除有结石的该部分萎缩肾脏。
（3）肾脏先天性畸形合并结石，切除一部分并发结石的、有严重病变的肾脏，如先天性重复肾、先天性肾小盏憩室等。
（4）肾盂结石伴有分支伸入肾上盏或下盏，不能从肾盂切口取出者，常需在肾盂切开取石术时切除肾上极或下极肾组织。
5．输尿管切开取石术适用于嵌顿较久或其他的方法治疗无效的结石。手术径路需根据结石部位选定。
输尿管结石的手术治疗
【适应证】
并非每个输尿管结石都需要手术治疗，有的结石较小，可能自动排出体外，可先试非手术方法处理，如药物疗法。有的结石稍大或不易自行排出体外，但也可先试行其他方法处理，如用套石篮拖出、输尿管内气压弹道碎石或体外震波碎石。输尿管开口处结石可试用结石钳经膀胱镜取出。手术治疗的病例需经选择，决定适应证，如结石确诊已久，经试用上述各种非手术疗法无效者再考虑手术问题，结石以上已有明显积水者应优先考虑。输尿管结石的手术治疗一般是行输尿管切开取石术。手术的困难程度决定于结石部位，输尿管本身及其周围组织的病变或异常情况。
【术前准备】
因结石可能在管腔内上下移动，如果结石是X线不透光的，术前重复摄片是必要的，有的由于结石移位在手术时难以寻找，需在手术台上摄片定位。如果结石在X线中是透光的，则术前要行尿路造影或逆行充气造影，将有助于定位。
【麻醉与体位】
一般用硬脊膜外腔阻滞麻醉，麻醉平面的高低，应取决于结石的部位。上段输尿管结石取全侧卧位的肾脏手术体位；中段输尿管结石可取仰卧位，手术侧抬高30～45°；下段及输尿管壁间段内的结石则采用仰卧位；经背部切口者，取俯卧位。
【手术步骤】
因输尿管结石部位而异，一般有以下几种取石术式：
（1）腰部输尿管结石取石术：可经侧腹部斜行切口，再转向横切，腹膜外进路。若结石在肾门以下约10 cm范围（相当于第2至第4腰椎高度）比较容易找到结石。在切开输尿管之前，切口周围铺以纱布垫，以防手术野因沾染尿液及结石碎屑而污染。在输尿管切口两侧用细丝线各作1针牵引缝合，正对结石部位纵形切开管壁，因为结石正好成为刀片的垫板，故切开是比较方便的，切口延及结石上下两侧则结石更易于取出，结石有时呈不规则形状或有多个尖角刺入粘膜，取出结石稍微困难，可稍延长切口。切口长短与愈合情况并无关系，术后肾功能恢复亦无明显差别。对结石必须轻轻取出，以免结石碎裂或损及管壁，钝性结石剥离器较普通血管钳更为方便。结石取出后以输尿管导管向上插至肾盂，向下插至膀胱，以确定输尿管是否畅通，并以盐水冲洗，输尿管壁切口用
细可吸收线间断缝合，务将粘膜翻入管腔内，取去牵引缝线，手术完毕。手术野放置引流物，依层缝合手术切口。
背部切口显露此段输尿管（相当于第2至第4腰椎高度），亦适用于输尿管结石，虽手术野较深，但手术切口损伤较小，术后恢复迅速，此为其优点。探及结石后首先以纱布带在结石上下套过输尿管，向上牵引，以免结石移动位置难以探寻，尤当结石滑脱至肾盂，则在此手术野内难以处理，其余操作同腰部斜切口进路。
（2）髂部输尿管结石取石术：进路为髂旁腹膜外切口。如结石较大，输尿管周围无炎症粘连，则易于触及结石，否则触诊比较困难。在此情况下，最好在输尿管跨过髂血管处加以确认，再沿此向下找寻，即便如此，如输尿管管壁增厚，周围粘连严重，则触及结石亦较困难。结石经确认部位后宜将此段输尿管加以固定，如以手指捏牢，然后试图取石。有时由于结石部位较深，手术野较小，难以像腰段输尿管结石那样正规处理，可试将结石向上推挤，改善暴露视野，考虑结石上滑难以找寻。如结石固定无法向上推挤，则以手指固定输尿管结石部位，另手持刀切开输尿管，取出结石，以导管向上向下插入，探索输尿管通畅情况，然后如前述方法缝合切口，切口内放置引流物。
（3）输尿管末端结石取石术：输尿管与膀胱壁连接处，膀胱壁段或输尿管开口处有结石，可采用下述各法处理：如结石在输尿管开口处，在膀胱镜窥视下大多可用取石钳或组织活检钳夹出结石，不必施行外科手术。如结石可见而不能以钳夹出，可等待一段时间，大多可以自行排出至膀胱内而排出体外，或再行此种钳石操作。如在膀胱镜下可见壁段输尿管处隆起，估计结石确在壁段内，可试行镜下插管液电碎石，此法失败或已等待多日，结石仍在原处，则可考虑施行手术，切开膀胱壁及壁段输尿管，取出结石。如结石位置较高，虽已切开膀胱仍不能自此输尿管切口处取出结石，则有两种选择：一是膀胱后壁作切口，向上找到输尿管，然后切开取石，逐层缝合此处切口。另一选择是在膀胱外高位找到输尿管，穿刺插入输尿管导管，将结石向下推挤，则有可能在原输尿管壁段切口内钳出结石。无论何种方式取石后，最好经管口向上插入留置导尿管，尾端经膀胱切口引出体外，然后依层关闭膀胱手术切口，导管约5～7 d后拔除。
双侧上尿路结石的手术治疗原则：①双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。②一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。③双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造疹。待病人情况改善后再处理结石。④孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管，通过结石后留置导管引流；不能通过结石时，则改行经皮肾造痰。所有这些措施目的是引流尿液，改善肾功能。待病情好转后再选择适当的治疗方法。