第三节 膀胱结石
原发性膀胱结石多发于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关，其发生率在我国已明显降低。继发性膀胱结石常见于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物或肾、输尿管结石排入膀胱。
临床表现典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。由于排尿费力，腹压增加，可并发脱肛。常有终末血尿。并发感染时，膀胱刺激症状加重，并有脓尿。若结石位于膀胱憩室内，仅表现为尿路感染。
【诊断】
根据典垫症状可初步诊断，但需注意引起结石的病因。常用辅助诊断方法为：①B 超检查：能发现强光团及声影，还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等。②X 线检查：膀胱区平片能显示绝大多数结石，怀疑有上尿路结石可能时，还需作泌尿系平片及排泄性尿路造影。③膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀胱病变。④直肠指检：较大的结石常可经直肠腹壁双合诊被扪及。
【治疗】
采用手术治疗。膀胱感染严重时，应用抗菌药物；若有排尿困难，则应先留置导尿，以利于引流尿液及控制感染。应同时治疗病因。
1．经尿道膀胱镜取石或碎石大多数结石应用碎石钳机械碎石，并将碎石取出，适用于结石＜2~3 cm 者。较大的结石需采用液电、超声、激光或气压弹道碎石。结石过大、过硬或膀胱憩室病变时，应施行耻骨上膀胱切开取石。
2．耻骨上膀胱切开取石术为传统的开放手术方式。小儿及膀胱感染严重者，应作耻骨上膀胱造瘘，以加强尿液引流。
附：膀胱结石的手术治疗
Operative Treatment of Vesical Calculi
膀胱结石绝大多数发生在男性病人，以10岁以下儿童及50岁以上老年人为多见。近年来有显著减少的趋势。
膀胱结石的主要症状是尿痛、血尿和尿中断。结石堵塞膀胱颈部时出现排尿困难。继发感染时出现尿频、尿急及尿痛等症状。
金属探条插入膀胱有击石感是成人膀胱结石简而易行的诊断方法。膀胱区X线平片显示结石阴影是常用的诊断手段。膀胱镜检查是最可靠的诊断方法。它不仅能确定有无结石，而且能发现膀胱内其他病变，如膀胱憩室、前列腺增生症等。
膀胱结石可用膀胱镜下液电碎石术、气压弹道碎石术或体外冲击波碎石术。巨大的膀胱结石，碎石术不能粉碎的坚硬结石、异物形成的膀胱结石及膀胱结石并发膀胱内病变者应行耻骨上膀胱切开取石术。
耻骨上膀胱切开取石术
Suprapubic Lithotomy of the Bladder
【适应证】
（1）巨大的膀胱结石。
（2）碎石术不能击碎的坚硬的膀胱结石。
（3）异物形成的膀胱结石。
（4）膀胱结石伴有膀胱及尿道其他病变者，如膀胱憩室、前列腺增生症、膀胱颈挛缩及尿道狭窄等。
【术前准备】
（1）膀胱内感染明显者，应先行控制感染后再行手术。
（2）如膀胱结石伴有膀胱内其他病变者，术前必须做相应的准备，以便在膀胱切开取石后，同时相应处理伴随的膀胱内其他病变。
（3）手术日晨经尿道放置导尿管。如因尿道狭窄等下尿路梗阻，导尿管不能放入时，应嘱病人晨起后不要排尿，以便使膀胱充盈，便于进行手术。
【麻醉与体位】
一般采用低位椎管内麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉。儿童用全麻或低位椎管内麻醉。一般情况差者可用局部麻醉。体位为平卧位。(https://www.daowen.com)
【手术步骤】
（1）切口：下腹部正中切口。
（2）显露膀胱：见下腹部正中切口。
（3）切开膀胱：在膀胱前壁上部用丝线缝合两
针做牵引，或用两把组织钳夹住膀胱壁并提起。用空针针头插入膀胱抽吸，如有液体抽出，即证明为膀胱。遂将膀胱内液体经导尿管放出。然后，用刀或血管钳切开或分开膀胱前壁，吸净膀胱内残存液体。根据需要用剪刀扩大膀胱切口。
（4）取石；用手指伸入膀胱内探查结石的位置，膀胱颈部有无紧缩感及有无前列腺增生等其他病变。然后，在手指指引下，用取石钳或环钳将结石夹出，并检查结石是否完整，是否已取尽。
（5）膀胱缝合：冲洗创口后，用2-0可吸收线将粘膜及肌层行间断缝合，再用细线间断褥式内翻缝合加固。缝合后由导尿管注入等渗盐水200 ml，观察缝合处有无渗漏。除膀胱有严重感染，膀胱容量过小或有下尿路梗阻外，一般均由尿道放入并留置气囊导尿管，不必作膀胱造口。耻骨后间隙放入橡皮条引流后，逐层缝合腹部切口。
【术中注意要点】
（1）膀胱切开后，除探查结石外，需同时探查膀胱颈有无缩窄及前列腺有无增生，以便作相应的处理。
（2）夹取结石时，尽可能勿将结石夹碎，以免结石碎渣遗留于膀胱，导致结石复发。
【术后处理】
（1）妥善固定留置导尿管。
（2）保持留置导尿管通畅。
（3）耻骨后引流条于术后24～48 h后拔除。
（4）用抗生素防治感染。
（5）术后7 d拆线。
（6）术后7～10 d拔除留置导尿管。
【健康指导】
1．饮食禁忌
（1）患有膀胱结石的患者饮食中应禁食含胆固醇高的动物肝脏、肾脏、脑、海虾、蛤蟹等。
（2）膀胱结石患者少食含草酸、高钙的食品，如菠菜、油菜、海带、核桃、甜菜、巧克力、代乳粉、芝麻酱、腌带鱼等。
（3）膀胱结石患者最好不要喝酒、浓茶、浓咖啡。
2．饮食适宜
（1）患有膀胱结石的患者饮食宜清淡、低蛋白、低脂肪。
（2）膀胱结石患者饮食应多样化，选择富含营养和维生素的食物，如新鲜的蔬菜，如黄瓜、豆角、绿豆芽等；新鲜水果，如苹果、雪梨、西瓜、葡萄、橙、柑等。
（3）膀胱结石患者应养成多饮水的习惯，一般每天应饮水1500～2000 ml为宜，还可饮果汁、淡茶及其他饮料，如菊花晶、茅根竹蔗晶、夏桑菊等。