第四节 尿道结石
尿道结石绝大多数来自肾和膀胱。有尿道狭窄、尿道憩室及异物存在时亦可致尿道结石。见于男性，多数尿道结石位于前尿道。
【临床表现】
典型症状为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。
【诊断】
前尿道结石可沿尿道们及。后尿道结石经直肠指检可触及。B 超和X 线检查有助于明确诊断。
【治疗】
结石位于尿道舟状窝，可向尿道内注入无菌石蜡油，尔后可轻轻地推挤，或用小钳子取出。前尿道结石采用阴茎根阻滞麻醉下，压迫结石近端尿道，阻止结石后退。注入无菌石蜡油，再轻轻地向尿道远端推挤，钩取或钳出。处理切忌粗暴，尽量不作尿道切开取石，以免尿道狭窄。后尿道结石可用尿道探条将结石轻轻地推入膀胱，再按膀胱结石处理。
【健康指导】
1．多喝水，不憋尿，每天饮水不少于3000 ml，水分足够自然尿量多，就能稀释结石成分，也可借其冲力把小石头排出来，可说是最简单、有效的预防方法。
2．咖啡、可乐、浓茶、汽水等饮料，含高草酸容易引发结石，不喝为好。
3．忌食大量富含蛋白质、嘌呤的食物。
4．勿食含盐量高的食物：因为高盐量的食物除了会增加心脏的负担，造成高血压，损坏肾功能外，而且还容易增加尿钙分泌而造成尿路结石。
5．适当规律的运动：适度的运动可维持输尿管正常的蠕动，以减少沉淀结晶物质的产生。
6．每6个月定期追踪检查，早期发现，早期治疗。
7．本身有尿路感染、代谢异常、尿路结构异常而导致尿路阻塞或尿潴留情况时，须彻底治疗。
8．保持精神愉悦，避免抑郁，因长期精神受抑郁会分泌过多甲状腺素，致使血中钙、磷含量升高，增加结石概率。
【泌尿系结石健康指导】
1．术前指导
（1）心理护理：让患者了解和认识肾结石，从而积极有效地配合治疗。对于行开放手术的患者要多关心、体贴，讲明手术的目的和意义，了解一些手术和麻醉知识。采取于他人交谈、听音乐、散步等方式，安定情绪，解除思想顾虑，消除恐惧心理。
（2）睡眠与饮食
①保证充分睡眠，每天不少于8 h，必要时应用镇静剂。睡眠充足可增加免疫力及对手术的耐受力，有利于机体康复。
②增加营养，多进高蛋白、高维生素食物，多吃植物油、谷类、蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等。
（3）了解体外震波碎石治疗知识
①碎石前1 d服缓泻剂，如番泻叶15 g泡水饮，术晨禁饮食。
②术后卧床休息2 h，若无不良反应可正常进食。
③多饮水、多活动，经常变换体位。肾下盏结石可采用头低位并叩击背部，促进碎石排出；巨大肾结石碎石后应采取患侧在下的侧卧位，防止引起“石街”和继发感染。
④观察和记录排尿及排石情况：碎石术后尿液可呈淡红色，一般可自行消失；用纱布过滤尿液，收集结石碎渣，可观察排石情况并可做成分分析。
⑤定时摄腹部平片，观察结石排出情况，若需再次行碎石治疗，间隔时间不少于7 d。
⑥疼痛：为结石排出过程中刺激泌尿道黏膜所致，可给予解痉、止痛药物。
（4）了解术前准备知识
①术前皮肤准备：清洁皮肤预防感染。
②术前胃肠道准备：术前灌肠以预防麻醉或手术后发生呕吐或误吸窒息，排出肠道内积便、积气预防术后腹胀。
③用药：如鲁米那钠、东莨菪碱以安定情绪，诱导麻醉。减少腺体分泌，增强麻醉效果。
④术前1 d进半流质饮食，术前10 h禁食，术前6 h禁水。
2．术后指导
（1）了解切口愈合过程及感染的预防
①术后3 d有不同程度的发热，这属于吸收热，为正常现象。若持续高热，则应考虑感染的可能。
②术后2～3 d切口疼痛逐渐减轻，体温、白细胞计数也逐渐恢复正常。
③对手术切口给予良好的保护及时换药，保持清洁干燥，防止细菌侵入。
④术后常规应用抗生素2～3 d，预防感染。
⑤房间定时开窗，通风，减少陪人，保持室内安静，空气新鲜，使患者有一个安静、舒适的休养环境，预防交叉感染。
（2）了解预防并发症的意义
①嘱患者按时翻身，鼓励患者早期下床活动，3 d内床上活动，3 d后下床活动，并进行腹部按摩，促进肠蠕动以防发生腹胀。
②肾部分切除、肾实质切开取石者应绝对卧床2～3周，防止发生继发出血及肾下垂或蒂扭转等并发症。绝对卧床期间，应定时按摩受压处皮肤，防止压疮发生。
③禁饮食期间做好口腔护理，2次/d，保持口腔清洁，防止发生口腔炎。
④让患者行有效咳嗽（深吸一口气，按压切口咳痰），必要时雾化吸入，防止发生肺部并发症。
（3）了解引流管放置的目的、拔管时间及注意事项
①留置导尿管的目的：a． 留置导尿管有利于观察健侧肾功能、记录尿量及观察血尿情况。b.预防术后因麻醉或卧床引起的尿潴留。
②留置引流管的目的：a．引流出术区残留的渗血、渗液，有利于切口愈合，防止感染。b．有利于观察有无出血情况。
③拔管时间：a．肾切除术患者能自行排尿时拔除导尿管，一般术后3～4 d。肾部分切除及肾实质切开取石患者为观察血尿情况，应留置导尿管2周左右。b．血浆引流管一般在术后48～72 h。c.渗血、渗液减少至24 h少于10 ml时及时拔管。
④肾盂或输尿管切开取石者应注意输尿管导管的安放位置，若引出于体外者应妥善固定，严防脱出，保持通畅，术后10～14 d拔出；放置于体内者，放置时间较长，应让患者出院后按医嘱日期回院取管。
⑤注意事项：a．引流管勿扭曲、挤压、堵塞等，保持通畅；b．引流管妥善固定好，防止脱出；c．察引流液的颜色、量及性质，认真记录；d．引流袋每周更换2次，预防感染。
（4）术后饮食的选择
①禁饮食一般2～3 d。
②待肠蠕动恢复后（排气）进食流质饮食，如米汤、菜汤等。(https://www.daowen.com)
③排气2 d后进半流质饮食，如蛋糕、烂面条、馄饨等软食物以便消化吸收。
④5 d后改普通饭，如饺子、瘦肉、蛋、水果、蔬菜等营养丰富的食品。
3．出院指导
（1）根据结石成分、代谢状态及流行病学因素，坚持长期预防对减少或延迟结石复发十分重要。
（2）大量饮水以增加尿量，稀释尿液，可减少尿中晶体沉积。成人每日饮水3 000 ml以上，保持每日尿量在2000 ml左右，尤其是在睡前及半夜饮水，效果更好。
（3）尽早解除尿路梗阻、感染等因素，可减少结石形成。
（4）根据结石成分调节饮食：浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高；牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高。含钙结石者宜食用含纤维素丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、带壳的海产品等。
（5）预防骨脱钙：甲状腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织；长期卧床者鼓励进行功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出。
（6）复诊：治疗后定期尿液化验、X线或B型超声检查，观察有无复发及残余结石情况，如出现腰痛、血尿等症状及时就诊。
（7）生活有规律，注意劳逸结合，避免过度劳累，以有利于机体康复。
【泌尿结石生活健康指导】
总的原则是：注意动物蛋白质、谷类、蔬菜纤维素搭配食用。以低糖低脂低钠饮食为宜（适当限制钠即食盐的摄入可减少钠、钙、尿酸和草酸盐的经肾排出，有利于防止尿石复发）。
1．多喝水，不要憋尿 多喝多尿有助于细菌、致癌物质和易结石物质快速排出体外，减轻肾脏和膀胱受害的机会。反之，容易形成结石。
2．少喝啤酒 有人认为啤酒能利尿，可防止尿结石的发生。
其实，酿啤酒的麦芽汁中含有钙、草酸、乌核苷酸和嘌呤核苷酸等酸性物质，它们相互所用，可使人体内的尿酸增加，成为肾结石的重要诱因。
3．少吃肉类、动物内脏 控制肉类和动物内脏的摄入量，因为肉类代谢产生尿酸，动物内脏是高嘌呤食物，分解代谢也会产生高血尿酸，而尿酸是形成结石的成分。
4．减少食盐摄入 太咸的饮食会加重肾脏的工作负担，而盐和钙在体内具有协同作用，并可干扰预防和治疗肾结石药物的代谢过程。食盐每天的摄入量应小于5 g。
5．慎食菠菜 据统计，90%以上的结石都含钙，而草酸钙结石者约占87.5%。如果食物中草酸盐摄入量过多，尿液中的草酸钙又处于过饱和状态，多余的草酸钙晶体就可能从尿中析出而形成结石。在食物中，含草酸盐最高的是菠菜，而菠菜又是人们常吃的蔬菜之一。
6．睡前不喝牛奶 由于牛奶中含钙较多，而结石中大部分都含有钙盐。结石形成的最危险因素是钙在尿中浓度短时间突然增高。饮牛奶后2～3 h，正是钙通过肾脏排出的高峰，如此时正处于睡眠状态，尿液浓缩，钙通过肾脏较多，故易形成结石。
7．少吃糖 服糖后尿中的钙离子浓度、草酸及尿的酸度均会增加，尿酸度增加，可使尿酸钙、草酸钙易于沉淀，促使结石形成。
8．晚餐要早吃 人的排钙高峰期通常在进餐后4～5 h，如果晚餐过晚，当排钙高峰期到来时，人已上床入睡，尿液便潴留在输尿管、膀胱、尿道等尿路中，不能及时排出体外，致使尿中的钙不断增加，容易沉积下来形成小晶体，久而久之，逐渐扩大形成结石。
9．多吃蔬菜和水果 蔬菜和水果含维生素B1及维生素C，它们在体内最后代谢产物是碱性的，尿酸在碱性尿内易于溶解，不爱吃蔬菜和水果容易形成结石。
10．增加蛋白质的摄入 有研究表明高蛋白饮食可增加尿结石的发病率。
【经皮肾镜取石术的健康指导】
1．术前指导
（1）心理护理：让患者了解和认识肾结石，从而积极有效地配合治疗。对患者要多关心体贴，由于经皮肾镜取石术（PCNL）是一项新技术，所以要向患者讲明手术的目的和意义，讲解手术的优越性，消除患者的恐惧心理。鼓励患者积极配合，以利于术后恢复。
（2）睡眠与饮食
①保证充分睡眠，每天不少于8 h，必要时应用镇静剂，睡眠充足可增强免疫力及对手术的耐受力，有利于机体康复。
②增加营养，多进高蛋白、高维生素食物，多吃植物油、谷类、蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等。
③大量饮水：每日饮水量在3000 ml，尿量保持在24 h 2500 ml以上，白天每小时喝1杯水，临睡前喝2杯水，睡到半夜小便后再喝2杯水，保持尿液呈现稀释状态，利于减少晶体形成。
④调节尿液pH值：口服枸橼酸钾、重碳酸氢钠以碱化尿液，口服氯化铵，使尿液酸化，始终使尿液pH值保持在6.5左右。
（3）术前体位的指导：由于手术过程中分别要采取截石位和俯卧位和患侧抬高30 cm，并且手术时间较长，所以术前护士指导患者练习两种体位，对术后减轻患者的不适感有着很大的帮助，从俯卧位30 min开始练，再逐渐延长。
（4）讲解术前准备的知识
①术前皮肤准备：清洁皮肤预防感染。
②术前胃肠道准备：术前10 h禁食，6 h禁水，术前灌肠以预防麻醉或手术后发生呕吐或误吸窒息，排除肠道内积便、积气，预防术后腹胀。
③用药：鲁米那钠、东莨菪碱以安定情绪，诱导麻醉。减少腺体分泌，增强麻醉效果。
④术前1 h摄定位片后患者平卧，要求定位片和以前拍摄的X线片一起带往手术室，以作比较。
2．术后指导
（1）饮食指导
①术后6 h患者麻醉清醒后，可进半流质饮食。
②术后3 d宜进易消化饮食。
③保持大便通畅，可给予缓泻剂。
④鼓励患者多饮水，每日2000 ml以上。
（2）活动指导
①患者术后需卧床休息1～2 d，至引流液颜色转清后再逐渐开始活动。若活动后引流液转为鲜红色液体，则应继续卧床休息。
②卧床期间应活动四肢，避免血栓形成。
③下床活动后，应避免剧烈活动，以免造成血尿及输尿管支架管脱落。
（3）管道的管理：给患者和家属讲解各种管道的名称和管理方法，指导其观察引流液的颜色、性质和量。造瘘管要妥善固定，严防脱落。
3．出院指导
（1）取出的结石应送检，根据分析结果指导患者饮食，以防复发。嘱患者少进或不进以下饮食：茶、咖啡、啤酒、豆类、巧克力、菠菜、动物内脏等，防止结石复发。
（2）嘱患者出院后多饮水，每日在3 000 m1以上，保持每日尿量在2 000 ml，尤其在睡前及半夜饮水效果更好。以增加尿量，降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积。
（3）避免剧烈活动，部分患者会出现排尿疼痛，尿频，血尿的情况，多为双J管膀胱端刺激所致，需向患者解释清楚，一般经多饮水和对症处理后均能缓解。嘱3～6个月后复查腹平片（KUB）并拔除双J管。
（4）注意观察尿液的颜色，每3个月门诊复查1次，行B超检查有无结石复发或出现肾积水。
（闫伯仁）