精索静脉曲张
精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迁曲。多见于青壮年，发病率约占男性人群的10%~15%。以左侧发病为多。通常认为精索静脉曲张会影响精子产生和精液质量，是引起男性不育症的病因之一。
【病因】
精索内静脉管壁的解剖特点使之容易发生回流障碍。左精索内静脉呈直角注入左肾静脉，左肾静脉通过主动脉和肠系膜上动脉之间，左精索内静脉下段位于乙状结肠后面，这些解剖结构使左精索内静脉容易受压，并增加血流回流阻力。左精索内静脉进入左肾静脉的入口处有瓣膜防止逆流，如静脉瓣发育不全，静脉丛壁的平滑肌或弹力纤维薄弱，会导致精索内静脉曲张。腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫精索内静脉，癌栓栓塞肾静脉，使血流回流受阻，可以引起继发性精索静脉曲张。
【临床表现】
原发性精索静脉曲张，如病变轻，一般多无症状，仅在体检时发现。症状严重时，主要表现为患侧阴囊有坠胀感、隐痛，步行或站立过久则症状加重，平卧休息后症状可缓解或消失。如卧位时静脉曲张不消失，则可能为继发性，应查明原因。精索静脉曲张可影响精子产生和精液质量，因为静脉扩张瘀血，局部温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，血内儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素的浓度增加，影响睾丸的生精功能；双侧睾丸的静脉系统间有丰富的吻合支，往往也会使健侧的睾丸生精功能受到影响。男子不育的诸多因素中，精索静脉曲张是不可忽视的因素。
【诊断】
立位检查，可见患侧较健侧阴囊明显松弛下垂，严重者视诊和触诊时曲张的精索内静脉似蛆绷团块。改平卧位后，曲张静脉随即缩小或消失。轻者局部体征不明显，可作Valsalva 试验，即嘱病人站立，用力屏气增加腹压，血液回流受阻，显现曲张静脉。多普勒超声检查、放射性核素99m锝阴囊显像等可以帮助明确诊断。如有不育者，应作精液分析检查。若平卧位后，曲张静脉仍不消失，应怀疑静脉曲张属继发性病变，须仔细检查同侧腰腹部，并作B 超、排泄性尿路造影或CT、MRI 检查，明确本病是否为腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫所致。
【治疗】
无症状或症状轻者，可仅用阴囊托带或穿紧身内裤。症状较重，伴有精子异常者，应行手术治疗，手术治疗后部分病人可以恢复生育能力。一般采用腹股沟切口，作高位结扎精索内静脉，并切除阴囊内部分扩张静脉。20 世纪90 年代开始腹腔镜下进行精索内静脉高位结扎，手术创伤很小，疗效好，恢复快，而且可以在腹膜后内环上方高位结扎和切断精索内静脉，在双侧病变时同时结扎双侧静脉。
精索静脉曲张的手术治疗（Operative Treatment of the Varicocele）
精索静脉曲张是指精索蔓状静脉丛的伸长、扩张和迂曲。来自睾丸和附睾的静脉组成精索静脉丛，经腹股沟管皮下环处进入腹股沟管汇集为3～4条静脉。再经内环入腹膜后汇成1～2条精索内静脉，最后右侧精索内静脉斜行进入下腔静脉，左侧呈直角进入左肾静脉。临床上以左侧精索静脉曲张最为多见。
精索静脉曲张治疗前应明确是原发性还是继发性。原发性精索静脉曲张平卧后曲张静脉可消失；继发性则平卧后曲张静脉不消失或消失极慢。如为继发性应做相应检查，寻找病因，对原发疾病进行处理。对于原发性精索静脉曲张的处理是：①轻度的无症状的精索静脉曲张无须治疗；②年纪较轻而症状不严重者可行非手术治疗，如托起阴囊、冷敷、减少性刺激和静脉内应用硬化剂等；③较重的精索静脉曲张而症状又严重者，或经非手术治疗症状未见缓解者，或已影响生育者可行手术治疗。
精索内静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的常用手术方法。它适用于侧支循环良好，无侧支静脉反流的病人。手术有两种径路：一是经腹腔镜手术，现已广泛开展，但需特殊设备。另一是开放性手术。开放性手术也有两种径路：一是经腹股沟切口，于内环处结扎精索内静脉；二是经髂窝途径，于腹膜后高位结扎精索内静脉。二者各具优缺点：前者解剖层次较浅，易于显露，但精索内静脉分支较多，易被漏扎或误扎精索内动脉；后者解剖层次较深，但精索内静脉很少分支，易于准确结扎。二者的适应证、禁忌证、术前准备、麻醉、体位及术后处理等均相同。本节介绍开放性手术。
附： 经腹股沟精索内静脉结扎术
【适应证】
原发性精索静脉曲张，而侧支循环良好或无侧支静脉反流者。有以下情况为其适应证：
（1）有严重症状，经非手术治疗无效者。
（2）有睾丸生精功能障碍，伴有睾丸萎缩，引起不育者。
（3）同时伴有腹股沟疝或鞘膜积液者。
【禁忌证】
继发性精索静脉曲张；原发性精索静脉曲张，若侧支循环不良，有侧支静脉反流者视为禁忌。
【术前准备】
（1）明确精索静脉曲张为原发性，而且侧支循环良好。
（2）术前1 d剃除阴毛，并清洗外阴部。
【麻醉与体位】
椎管内麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉，或局部浸润麻醉。仰卧位。
【手术步骤】
（1）切口：取腹股沟斜切口。
（2）分离曲张静脉：沿切口切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，保护髂腹下及髂腹股沟神经，将腹内斜肌向上牵开，依肌纤维方向切开提睾肌，显露精索的曲张静脉。再沿精索方向切开精索外筋膜，于靠近内环处分离曲张的精索静脉各分支。对不曲张的静脉及伴随之精索内动脉和输精管应妥为保护，将曲张的精索内静脉向外环方向分离长度4～5 cm。
（3）结扎精索内静脉：于内环口钳夹切断精索内静脉，近端双重缝扎，并留一长线尾。提起远端，切除一段曲张的静脉（其长度3～4 cm），再双重结扎远侧断端，也留一长线尾。
（4）牵引精索：将精索内静脉两断端线尾重叠结扎在一起，使精索缩短；再将其结扎线两线尾各穿上圆针，分别从腹内斜肌游离缘穿出后结扎，以便将精索向上牵引。
（5）缝合切口：创面彻底止血后，用细丝线横形间断缝合提睾肌，以进一步升高精索。检查创面有无出血，用中号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，外环口可容纳一小指尖通过，最后用细丝线间断缝合皮下组织和皮肤。
【术中注意要点】
（1）在未认清精索内静脉及其分支以前，不可将精索血管牵拉过甚，否则引起静脉空虚、动脉痉挛，以致无法辨认，而使静脉结扎遗漏，导致术后复发，或误扎动脉，导致睾丸萎缩。
（2）游离精索内静脉的方法是先找到有搏动的精索内动脉和较硬的输精管，余下的血管为精索内静脉，可一并结扎。
（3）精索内静脉结扎，一定要尽量靠近内环口，因该处分支少，而且较为粗大，不易遗漏。
（4）术中要注意不要损伤精索内动脉及输精管。
（5）在内环处检查有无疝囊存在，如有应同时给予处理。
【术后处理】(https://www.daowen.com)
（1）将阴囊托起2周。
（2）卧床3 d，然后下床活动。
（3）术后7 d拆除缝线。
（4）用抗菌药物防治感染。
【主要并发症】
（1）术后复发：主要原因是术前对精索静脉曲张是原发还是继发、静脉侧支循环情况未能明确，以及术中未能将精索内静脉于内环口以上高位结扎，以致对多条曲张静脉未能完全结扎造成复发。如复发后症状不重，可用非手术治疗；如症状明显，可经腹膜后途径进行再次手术。
（2）睾丸萎缩：精索内动脉误扎或损伤可导致术后睾丸逐渐萎缩。如无不适，可不予处理，否则应行睾丸切除。
腹膜后精索内静脉结扎术（Retroperitoneal Ligation of the Internal Spermatic Vein）
左侧精索内静脉进入内环后常合并为1～2支，经腹膜后上行汇入左肾静脉，所以经腹膜后结扎常不会漏扎，疗效确实。但解剖层次较深，显露较差。对于有经验者来说，这是治疗精索静脉曲张的好方法，更适用于经腹股沟结扎失败的病例。此手术的适应证、禁忌证、术前准备、麻醉、体位及术后处理等均与经腹股沟结扎相同，现仅介绍手术步骤。
【手术步骤】
（1）切口：以内环为止点做长4～5 cm的皮肤切口。切口与腹股沟韧带平行，切开皮下组织后，顺纹切开腹外斜肌腱膜。
（2）显露髂窝：用血管钳钝性分离腹内斜肌和腹横肌，再切开其下方的腹横筋膜后，向内上推开腹膜，显露髂窝部。
（3）分离精索内静脉：用深拉钩牵开切口及腹膜，于内环处可见精索内动、静脉和输精管并行。继续向上拉开，见输精管转向内下。精索内动、静脉转向后上方。精索内静脉在腹膜后多汇合成1条，偶尔也可有2～3条。精索内动静脉于腹膜后常有一层疏松的结缔组织包绕，将精索内静脉分离出来，注意不要损伤精索内动脉。
（4）切断结扎精索内静脉：将已分离出来的精索内静脉钳夹切断，两断端双重结扎。
（5）缝合切口：彻底止血后，伤口不放引流，逐层缝合腹壁切口。
【健康指导】
1．精索静脉曲张患者饮食指导 维生素E对血管的恢复具有一定功能，所以经常食用富含维生素E的食物对预防和恢复精索静脉曲张有一定效果。
植物油是维生素E最好的食物来源，含维生素E丰富的食物有芝麻、核桃仁、瘦肉、乳类、蛋类、花生米、莴苣、大豆、瓜子、动物肝、奶油以及玉米、黄绿色蔬菜。
2．心理指导 掌握患者的心理特点，与患者家属交谈，进行本病知识的宣教，友善的人际关系对缓解患者的心理压力和焦虑情绪、促进康复是极其重要的。在家属的配合下，可有效避免不良态度给患者带来的严重心理负担及后果。术前应向患者家属介绍精索静脉曲张高位结扎的优点、方法，消除患者及家属的紧张恐惧心理，使之能积极配合手术。让患者有充分的思想准备，以宽松的心情迎接手术。
3．术前指导
（1）术前在医护人员的指导下，按计划执行各种检查治疗；
（2）常规准备：做好入院宣教，讲解术前、术后注意事项和手术的重要性，进行各种生化检查及心电图、胸透、出凝血时间检查，做好皮肤准备，并清洗外阴部；
（3）患者的准备：术前做好个人卫生，如洗头、洗澡等。嘱患者注意休息，预防感冒；
（4）签署手术同意书。
4．术后护理
（1）严密观察病情变化，要注意血压、脉搏、呼吸、意识等的变化，发现异常及时报告医生处理。
（2）用沙袋压迫腹股沟手术区，24 h后移去，用“丁”字带托起阴囊，鼓励患者早期下床活动，卧床期间可做深呼吸和下肢活动。
（3）预防出血。术后卧床24 h避免剧烈运动，防止伤口缝线断裂、脱落，定期换药，观察切口有无渗血、渗液。
（4）注意无菌操作，避免交叉感染，合理使用抗生素预防感染。
（5）讲述疼痛时更换体位的重要性。术后保持舒适卧位，不仅可缓解疼痛，而且可促进血液循环。向患者说明若疼痛能忍受，可不用镇痛药，同时加强心理护理，使患者情绪稳定，精神放松，转移对疼痛的注意力，从而有效地缓解疼痛。
5．出院指导
所有患者麻醉中苏醒后即可恢复饮食，在手术完成的当天，即可出院，出院后口服止痛剂和消炎药即可。患者在手术后1周回医院复诊。对于不育的男性，术后4周开始，每次间隔3个月检查1次精液以评估手术的反应。
（1）注意休息，生活要有规律，保持心情舒畅，避免疲劳。术后半年避免过度活动，禁止性生活。
（2）禁烟、酒，忌刺激性食物。多饮水，多吃新鲜蔬菜、水果。
（3）注意会阴部清洁卫生，防止逆行感染。
（4）按医嘱服药及按时回院复查。
6．预防指导 由于精索静脉曲张的发生与性冲动旺盛，性器官常常过度充血有关，因此控制性冲动勿过于频繁是预防本病发生的重要环节。另外，及时治疗泌尿生殖系统感染如前列腺炎、尿道炎等，减少炎症发生的机会，也是预防本病发生的重要手段。
精索静脉曲张一般预后良好，轻度者不需手术治疗，但中、重度患者或有其他伴随症状如精子活力降低、早泄等，需及时手术治疗，手术治疗效果良好，如因本病导致不育者，手术后再生育的能力会明显提高。