第一节 肾下垂
正常肾位置是肾门对着第1、2 腰椎横突，右侧略低于左侧。立位时，肾可下降2~5 cm，约相当于一个锥体，超过此范围者，称为肾下垂。少数病人，肾被腹膜包裹而肾蒂松弛，能在腹部广范围移动，有的降到下腹部或骨盆内，有的跨过中线到对侧腹部，此类肾下垂又称游走肾。
【病因】
肾位于腹膜后，脊柱两旁的浅窝中。肾依靠脂肪囊、肾筋膜、肾蒂血管和腹内压力维持正常的位置。如肾窝浅，肾周围脂肪减少，分娩后腹壁松弛使腹内压降低，都可以引起周围组织对肾的支持不力，使肾的移动幅度加大，易造成肾下垂。
【病理】
肾下垂使尿流不畅或肾血管扭转与牵拉时才会出现病理改变。输尿管扭曲，尿流受阻不畅可引起肾盂积水、肾盂感染、肾结石等。肾过度移动可引起肾血管扭转，导致肾瘀血，甚至肾萎缩。肾下垂常伴有其他内脏下垂。
【临床表现】
肾下垂多发生于20~40 岁瘦高体型的女性，右侧多于左侧。病人症状的轻重与肾移动的幅度不完全一致。
腰痛是主要症状，呈钝痛或牵扯痛，久坐、久站或行走时加剧，平卧后消失。肾蒂血管或输尿管扭转时，可发生Dietl 危象，表现为肾绞痛、恶心、呕吐、脉搏增快等症状。直立位时可因肾蒂血管被牵拉，肾血流量减少而引起高血压。肾活动幅度大时，因肾受挤压而发生血尿；因输尿管弯曲可导致肾积水或上尿路感染，常见尿频、尿急等膀胱刺激症状。
肾活动过大时，对腹腔神经丛的牵拉常会引起消化不良、腹胀、暖气、恶心、呕吐等消化道症状。部分病人精神较紧张，伴有失眠、眩晕、心悸、乏力等神经官能症症状。
【诊断和鉴别诊断】
根据病史和临床表现，诊断并不困难。体检时在平卧、侧卧及直立位时触诊肾，确定肾的位置及移动度。B 超在平卧位、直立位时测量肾的位置，并作对比。排泄性尿路造影先后在平卧位和直立位摄片，了解肾盂的位置，如肾盂较正常下降超过一个锥体可诊断为肾下垂。依肾下垂程度分为三度：如下降到第3 腰椎水平，为肾下垂I度，降至第4 腰椎为肾下垂II 度，降至第5 腰椎或以下者为肾下垂III 度。X 线片亦可显示有无肾盂、输尿管积水。
鉴别诊断：①先天性异位肾，多位于下腹或盆腔内，位置固定，平卧后肾不能复位。②肾上极或肾外肿瘤压迫推移使肾位置下降。以上情况可用B 超、排泄性尿路造影或CT 检查进行鉴别。
【治疗】
偶然被发现肾下垂，症状不明显者，一般无须进行治疗。有腰痛、血尿者，应加强腹肌锻炼，增加营养，强壮身体，使用紧束弹性宽腰带或肾托。如症状较重，平卧或托肾后症状无明显好转，并有肾积水感染者，应施行肾悬吊固定术，但决定手术应慎重。中医治疗常用补中益气丸和六味地黄丸。
附： 肾下垂的手术治疗（Operative Treatment of the Nephroptosis）
肾下垂为常见疾病，多见于消瘦、体长型女性，男性较少见，女性比男性多10倍，儿童罕见，右侧占绝大多数。由于女性肾窝浅小，消瘦者肾周脂肪组织减少，先天性肾蒂过长、韧带松弛，加之分娩后腹壁肌肉缺乏张力等原因引起肾脏支持乏力，易造成肾下垂。慢性咳嗽、便秘、妇女穿高跟鞋使肾窝更为变浅，也是发生肾下垂的诱因。
正常肾脏活动度，立位与卧位可相差2～5 cm，超过此范围者称肾下垂。依肾下垂程度可分为3级，肋下缘处能扪及肾脏为第1级，能扪及全部肾脏者为第2级，肾脏能在腹部内移动者为第3级，或称游走肾。肾下垂病人有的伴有腹内脏器下垂，因此肾下垂可能是全身体质衰弱的表现。
肾下垂可使肾脏向纵轴或横轴移动，使肾蒂受牵拉或扭曲，肾静脉回流受阻，导致肾瘀血，甚至肾萎缩。输尿管扭曲导致尿液引流不畅，引起肾积水、感染、结石形成。若出现突发性肾蒂扭曲导致急性梗阻可产生肾绞痛（Dietl危象）。肾下垂程度与临床症状并不成正比。肾下垂常见症状有劳动或行走后发生腰背酸痛、钝痛，有时出现绞痛，平卧后则可缓解。此类病人可伴有腹胀、反酸、消化不良或神经衰弱表现。多数病人并无症状，常在腹部体检或无意中发现。肾下垂者通过B超检查、静脉肾盂造影（立卧位摄片）可了解肾下垂程度，判断有无肾积水、结石形成等，有助于选择合适的治疗方法。
肾下垂绝大多数不需手术治疗，对有症状而无肾盂改变者，可采用非手术治疗如适当休息、加强营养、中医中药、腹肌锻炼、使用腰带或肾托等，当上述治疗无效时，可采用肾周围注射硬化剂或自体血液，使肾与周围组织粘连，达到固定肾脏作用。对于肾下垂伴有泌尿系感染者应积极控制感染。上述治疗措施常能取得一定效果。当非手术治疗无效时，可采用肾固定术的手术疗法。各类肾固定术的选择常依手术者及病人的具体情况和条件而定。
肾固定术有多种术式。手术的目的是松解肾盂和输尿管上段，矫治引起尿路梗阻的病变，将肾脏固定于正常解剖位置，保持尿流通畅。达到上述目的，手术效果较满意。对神经衰弱症状严重或不完全由肾下垂引起的症状，虽然肾脏固定良好，手术效果亦不满意，甚至症状如前。因此，治疗效果与手术适应证的选择及治疗方法的掌握在肾下垂的治疗中关系极为密切。
【适应证】
（1）肾下垂症状严重，影响工作，而平卧后症状明显缓解，经非手术疗法症状仍无减轻者。
（2）肾下垂伴有肾积水、明显血尿、结石、长期尿路感染等并发症，非手术疗法不能奏效者。
（3）严重肾下垂，引起肾血管蒂和输尿管扭曲，出现绞痛症状者。(https://www.daowen.com)
【禁忌证】
（1）肾下垂仰卧后症状不缓解，与体位关系不大或肾下垂伴有神经衰弱或全内脏下垂者。
（2）轻度肾下垂，症状不明显且肾无明显病理改变者。
【术前准备】
（1）术前应详细了解病情及全面检查，明确肾下垂的程度，是否合并有尿路结石、肾积水、尿路感染等。
（2）有尿路感染时，应用抗生素控制感染。
（3）加强支持疗法，改善全身情况。
【麻醉与体位】
硬脊膜外腔阻滞麻醉，亦可用全麻。侧卧位。
【手术步骤】
（1）切口及显露肾脏：腰部第12肋下切口。沿切口方向切开皮肤、皮下组织，切开背阔肌、后下锯肌和腹外斜肌、向上切开腰肋韧带，向下切开腹内斜肌，然后切开腹横筋膜，切开肾筋膜，显露肾脏。术中注意不要损伤腹膜，若有损伤及时修补，保持肾筋膜相对完整。
（2）游离肾脏和上段输尿管：显露肾脏后，用手指沿肾包膜表面作钝性分离，遇纤维索带时应切断结扎。小血管亦应结扎止血。术中应注意供应肾脏的迷走血管，不要盲目切断，以免造成部分肾缺血坏死。小心剥离切断肾动脉周围神经纤维，经游离后，尽可能除去肾包膜表面脂肪组织。用同上方法游离上段输尿管，输尿管不能剥离太多，防止输尿管缺血。肾脏和输尿管游离后，要求能无张力地回复到正常解剖部位，同时纠正梗阻等病变。
（3）固定肾脏：各种肾成形、整复手术后应当行肾固定术。肾固定术式有多种，无论何种术式，只要肾脏能在原位上牢固粘连，尿液引流通畅，术后效果均较满意。现介绍几种肾固定术式。
1.肾包膜、腰肌缝合固定术（KeUy Nephropexy）
此手术最早由Howard A Kelly设计，将肾包膜固定于腰部肌肉上。
【手术步骤】
肾脏和上段输尿管游离后，用可吸收线或丝线在肾脏背面的包膜上近肾外侧缘作两个圆形缝合，分别位于肾脏背面上中1/3交界处及近下极处。缝线于肾包膜与肾实质之间，不宜过深，以免撕裂肾实质，导致出血。上部缝线于第12肋上方穿过，固定于腰部肌肉上，尽可能靠近后上方，下部缝线于上部缝线穿过第12肋处之下方稍外侧缝合于腰方肌边缘上，与上部缝线距离适当。将肾脏复位至正常位置后，轻轻拉紧上部缝线及下部缝线，放低腰桥，检查肾脏复位情况，待证实肾脏复位情况良好、输尿管无扭曲、无成角、肾脏引流良好后，将两缝线分别拉紧、打结，固定肾脏。肾周筋膜脂肪于肾下方缝合在腰肌上，加强固定。
2.肾周筋膜、腰肌缝合固定术（Deming Nephropexy）
此手术由Deming设计，完全依赖肾周筋膜和脂肪组织来固定肾脏。
【手术步骤】
按上述方法显露肾脏，但游离肾脏时，应保持肾周筋膜的完整。待肾脏和上段输尿管游离后，将肾脏纳回至正常位置，在肾下极将肾周筋膜与腰肌做横行褥式缝合，将肾脏托起。第1针将肾周筋膜缝合到输尿管外侧1 cm的腰方肌上，位置尽可能高。然后根据情况在第1针之外侧将肾周筋膜与腰肌作4～7针间断褥式缝合，位置与第1针相宜。缝线暂不打结。检查肾脏复位情况，慎防输尿管缝入或受压。证实肾脏复位满意、输尿管不成角、扭曲、受压后，拉紧缝线，从内到外依次打结，固定肾脏。此术式比较符合生理情况，肾脏及包膜未受影响，用正常组织支托肾脏。该手术后，肾包膜和肾床会产生粘连。这种手术常配合其他肾固定术应用。
3.切开肾包膜粘连固定术（YOung Nephropexy）
【手术步骤】
肾脏游离后，将肾脏向前旋，暴露肾脏背面，在肾门与肾外侧缘之间的肾包膜做一小切口，用有槽探子插入小切口，自该处将肾实质与肾包膜间向肾上、下极分离，然后剪开肾包膜，使肾脏背面肾包膜与肾实质剥离开，显露肾实质，两肾包膜瓣回缩卷曲。在两侧卷曲的肾外膜上下方做4针贯穿缝合，内侧两针缝合于腰大肌上，距椎体外缘约2cm，高度与正常肾脏位置相当。外侧2针缝合于腰方肌，拉紧缝线，检查肾脏复位满意后，将缝线分别打结，使肾实质裸露面紧贴于腰部肌肉上，日后产生粘连，固定肾脏。亦可将肾脏背面肾包膜做一长方形切除，或将切开的肾包膜向肾门方向折成一卷，在肾包膜切缘四角做贯穿包膜下缝合4针，于适当的位置将肾脏固定于腰部肌肉上。该术式以肾实质裸面与腰肌产生粘连固定肾脏。因要切开肾包膜，有损伤肾实质的可能。