第三节 鞘膜积液
鞘膜囊内积聚的液体增多而形成囊肿者，称为鞘膜积液，有睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液等。
【病因】
在胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2~3腰椎旁，以后逐渐下降，7~9个月时睾丸经腹股沟管下降至阴囊。同时附着于睾丸的腹膜也下移而形成鞘状突。出生前后鞘状突大部分闭合，仅睾丸部分形成一鞘膜囊，其紧贴睾丸表面的称脏层，而靠近阴囊组织的称壁层。正常时鞘膜囊仅有少量浆液，当鞘膜的分泌与吸收功能失去平衡，如分泌过多或吸收过少，都可形成鞘膜积液。
【类型】
鞘状突在不同部位闭合不全，可形成各种类型的鞘膜积液
1．睾丸鞘膜积液 是最多见的一种。鞘状突闭合正常，但睾丸鞘膜囊内有较多积液，呈球形或卵圆形。由于睾丸、附睾被包裹，体检时睾丸不能触及。可分为原发性和继发性，前者原因不明，后者由炎症、外伤、肿瘤和丝虫病等引起，积液可为混浊、血性或乳糜状。
2．精索鞘膜积液鞘状突的两端闭合，而中间的精索鞘膜囊未闭合且有积液，积液与腹腔、睾丸鞘膜囊都不相通，又称精索囊肿。有一个或多个，呈椭圆形、梭形或哑铃形，沿精索而生长，其下方可们及正常睾丸、附睾，若牵拉同侧睾丸，可见囊肿随之上下移动。
3．睾丸、精索鞘膜积液（婴儿型）鞘状突在内环处闭合，精索处未闭合，并与睾丸鞘膜囊连通。外观呈梨形，外环口虽受积液压迫而扩大，但与腹腔不相通。
4．交通性鞘膜积液（先天性）鞘状突完全未闭合，鞘膜囊的积液可经一小管与腹腔相通，又称先天性鞘膜积液。有时可有肠管或大网膜进入鞘膜囊，称为先天性腹股沟疝。有时睾丸鞘膜积液与精索鞘膜积液同时存在，但二者互不相通，并可并发疝或睾丸未降等异常。
【临床表现】
一侧鞘膜积液多见，表现为阴囊内有囊性肿块，呈慢性无痛性逐渐增大。积液量少时无不适，积液量多时才感到阴囊下坠、胀痛和牵扯感。巨大睾丸鞘膜积液时，阴茎缩入包皮内，影响排尿、行走和劳动。
【诊断和鉴别诊断】
有典型的临床表现和病史者，诊断较为容易。睾丸鞘膜积液呈球形或卵圆形，表面光滑，有弹性和囊样感，无压痛，触不到睾丸和附睾。透光试验阳性，在暗室内或用黑色纸筒罩于阴囊，手电筒由阴囊肿物下方向上照时，积液有透光性。若积液为脓性、血性或乳糜性，则透光试验为阴性。B超呈液性暗区，有助于与睾丸肿瘤和腹股沟斜疝等鉴别。精索囊肿常位于腹股沟或睾丸上方，积液的鞘膜囊与睾丸有明显分界。睾丸、精索鞘膜积液时阴囊有梨形肿物，睾丸亦摸不清。交通性鞘膜积液，站立位时阴囊肿大，卧位时积液流入腹腔，鞘膜囊缩小或消失，睾丸可触及。
睾丸鞘膜积液应与睾丸肿瘤和腹股沟斜疝相鉴别，睾丸肿瘤为实质性肿块，质地坚硬，患侧睾丸有沉重感，掂量时如秤砣，透光试验呈阴性。腹股沟斜疝的肿大阴囊，有时可见肠型、闻及肠鸣音，在卧位时阴囊内容物可回纳，咳嗽时内环处有冲击感，透光试验亦呈阴性。
【治疗】
婴儿的鞘膜积液常可自行吸收消退，不需手术治疗。成人的睾丸鞘膜积液，如积液量少，无任何症状，亦无须手术治疗。积液量多，体积大伴明显的症状，应施行睾丸鞘膜翻转术。手术切除增大的壁层鞘膜，翻转切开缘并缝合。术中要仔细止血，术后注意引流、加压包扎，防止感染和血肿。精索囊肿需将鞘膜囊全部切除。交通性鞘膜积液应切断通道，在内环处高位结扎鞘状突。继发性睾丸鞘膜积液，若为损伤性积血，使用止血药和抗生素，积血较多需手术取血块，严密止血。若乳糜状积液中找到微丝蚴者，口服乙胺嗪（海群生）治疗血丝虫感染，同样需施行睾丸鞘膜翻转术。
附：鞘膜积液及睾丸鞘膜切除术（Hydrcele and Hydrocelectomy）
睾丸鞘膜切除术是治疗睾丸鞘膜积液的一种常用手术，是将多余的睾丸鞘膜切除，然后将剩余鞘膜翻转至睾丸附睾后面进行缝合。它亦可用于睾丸精索鞘膜积液和精索鞘膜积液。
【适应证】
（1）较大的睾丸鞘膜积液。
（2）较大的睾丸精索鞘膜积液。
（3）精索鞘膜积液，若无法完整切除，也可以翻转至精索后方缝合。
（4）阴囊内容物手术，为防止继发积液，可同时行鞘膜翻转术。
【禁忌证】
阴囊内容物化脓性疾病伴有鞘膜积液者，仅做引流不做切除术。阴囊有湿疹及股癣等皮肤病。
【术前准备】
（1）术前用肥皂水、清水洗涤阴囊、阴茎、腹股沟部及会阴部，注意将阴囊皱襞伸展后清洗。
（2）手术前1 d剃去阴毛。(https://www.daowen.com)
【麻醉与体位】
局部浸润麻醉，椎管内麻醉或持续硬脊膜外腔阻滞麻醉；小儿可选用基础麻醉加局部浸润麻醉，静脉麻醉或乙醚麻醉。取仰卧位。
【手术步骤】
（1）切开阴囊壁：用左手固定阴囊，稍加压使阴囊皮肤伸展，选择无血管区作纵行或横行切口，其长度视积液大小而定。切开皮肤、肉膜及各层筋膜组织，直达鞘膜壁层。
（2）分离鞘膜囊：将睾丸连同鞘膜囊用手挤向切口，用血管钳夹小纱布球或手指包以纱布沿鞘膜壁层表面与提睾肌之间作钝性分离，直至能将鞘膜囊挤出阴囊切口外。如鞘膜囊过大，可抽去部分积液，然后再分离挤出切口外继续沿鞘膜壁层广泛分离，并向上游离一小段精索。
（3）切开鞘膜囊：用2把血管钳于无血管区提起鞘膜囊壁层，于其前壁切开，吸尽液体。纵行剪开鞘膜囊，扩大切口。检查睾丸附睾有否病变，并沿鞘膜腔向上探查腹膜鞘状突是否与腹腔相通。如不交通，则按睾丸鞘膜积液处理。
（4）切除鞘膜：用剪刀在距睾丸附睾边缘1.5～2.0 cm处剪去多余的鞘膜，边缘彻底止血。将残余鞘膜壁翻转至睾丸附睾后面，用细丝线间断或连续缝合。将睾丸下方残余之鞘膜缝合固定于其后方的肉膜处，以防上精索扭转。
（5）放置引流，缝合切口：仔细检查手术野，彻底止血，将睾丸还纳于阴囊内。在切口下端或阴囊底部另作一小切口，放置橡皮片引流。用细丝线间断缝合阴囊肉膜，垂直褥式缝合阴囊皮肤。
【术中注意要点】
（1）如为一侧睾丸鞘膜积液，可作阴囊前上部纵行、横行或斜行切口；如为两侧者，则于阴茎下方之阴囊缝做纵行切口。
（2）切开阴囊至鞘膜壁层，即见浅蓝色的囊壁。在此平面分离鞘膜容易向四周游离。
（3）切开鞘膜囊前，先扪清睾丸附睾，以免损伤。剪去多余的鞘膜时也要避免造成睾丸附睾及精索的损伤。
（4）切开鞘膜后，要沿鞘膜腔向上探查，如与
腹腔相通，应向上延长切口，将鞘膜囊颈高位结扎。若合并腹股沟疝，可经腹股沟切口处理鞘膜积液，同时行疝修补术。
（5）术中应注意检查睾丸附睾有无病变。如怀疑肿瘤，应作冷冻切片。若为恶性，应作阴囊内容物切除。
（6）阴囊血管丰富，止血必须完善，并放置橡皮片引流，以防血肿形成。
（7）阴囊皮肤皱襞多，可用垂直褥式缝合，使皮缘对合良好。
【术后处理】
（1）将阴囊托起，并稍加压包扎。
（2）排尿或排便不要污染伤口及其敷料。
（3）引流条于术后24～48 h拔除。
（4）术后5～7 d拆除缝线。
（5）阴囊明显肿胀者，可行理疗。
【主要并发症】
（1）出血：多由术中操作粗糙和止血不彻底所致。阴囊内小出血，通过通畅引流或抽出血液、阴囊冷敷及加压等进行治疗。如术后伤口引流物有血液流出或阴囊进行性增大，应拆除缝线，清除血肿，彻底止血并放置引流条。
（2）感染：多由阴囊皮肤有慢性感染、皮肤清洗不净、消毒不严、术中组织损伤较多，未置引流物或引流不畅，以及术后护理不当等引起。发生感染后，应加强抗感染治疗，局部热敷或其他物理疗法，并保持引流通畅。如有脓肿形成，应切开引流。
（3）精索扭转：术中未将睾丸下方的残余鞘膜与阴囊肉膜缝合固定，或还纳睾九入阴囊时将精索扭转。精索扭转后，睾丸血运发生障碍，可致睾丸坏死。术后病人出现睾丸剧痛和触痛，并有恶心呕吐。应立即拆除缝线手术复位并固定；若睾丸已坏死，则行睾丸切除。