第一节 皮质醇症
皮质醇症被称为库欣综合征，由于机体长期处于过量糖皮质激素的作用而出现了一系列典型的综合病征。根据导致皮质醇增多症的原因的不同，分为ACTH 依赖性和ACTH 非依赖性两大类。
1.ACTH 依赖性皮质醇症 包括：①病变在垂体或下丘脑，占70%~80%，由于腺瘤或增生分泌过多的ACTH 刺激肾上腺皮质增生。若为腺瘤，应由神经外科做手术，效果满意。若为组织增生，则可放射治疗垂体，但疗效不满意。②异位ACTH 综合征（占15%）是由于某些疾病如肺癌、胰腺癌、胸腺癌、支气管腺瘤或嗜铬细胞癌等异位分泌过多的ACTH 所致，其治疗方法是切除有关肿瘤。
2.非ACTH 依赖性皮质醇症 由肾上腺皮质腺瘤或腺癌分泌大量皮质醇所致（占15%）.因血中皮质醇水平高，反馈抑制垂体分泌ACTH，使无病变的肾上腺皮质萎缩。
结节性肾上腺增生是一种特殊类型。起病时可能与ACTH 过度分泌有关，但又自主分泌皮质醇，形成机制尚不明。其预后与腺瘤相仿。
医源性库欣综合征是由于长期使用糖类皮质激素或ACTH 所致。
【诊断】
1．临床表现 此病多见于女性，发病年龄多在15~30岁，常见的临床表现有：①典型的向心性肥胖，满月脸，水牛背，悬垂腹，颈短，四肢肌萎缩，相对消瘦。②皮肤菲薄，下腹壁、大腿内侧、腋下皮肤可见紫纹，皮肤可见痤疮和多毛。③高血压，部分病人轻度或中度高血压。④糖尿病，部分病人血糖和尿糖升高。⑤性腺功能紊乱，女性月经不调，甚至闭经；男性性欲减退。⑥其他症状，如骨质疏松症引起腰背痛及易发生病理性骨折；精神症状，表现为失眠，记忆力减退，注意力分散等。
2．实验室检查 实验室检查对皮质醇症的诊断具有重要意义，尤其对区别病因是垂体性、肾上腺性或异源性ACTH 分泌异常具有重要价值。
（1）血浆游离皮质醇测定：8:00和16:00分别抽血测定，血浆皮质醇增高，且昼夜分泌节律消失。
（2）24小时尿游离皮质醇含量升高或测定24小时尿17酮和17羟含量出现升高。
（3）血浆ACTH测定：对病因鉴别有参考意义。正常人血浆ACTH浓度为4-22 pmol/L。ACTH ＞50 pmol/L提示为ACTH 依赖性病变。
3．特殊检查
（1）小剂量地塞米松试验：23:30～24:00 顿服地塞米松1 mg（或1．5mg），次日晨8:00抽血，测定血浆游离皮质醇。测定值较对照值下降超过50%，可诊断为单纯性肥胖症。
（2）大剂量地塞米松试验：23:30～24:00 顿服地塞米松8 mg，次日晨8:00 抽血，测定血浆游离皮质醇。皮质醇抑制超过50%，提示为垂体性皮质醇增多症，而肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH 综合征不被抑制。
4．影像学检查
（1）B 超：对肾上腺1．0 cm以上肿瘤检出率达90%以上。
（2）CT：对肾上腺腺瘤、癌和增生的诊断正确率达99%以上，一般腺瘤直径＞2 cm。若肾上腺未发现病变，应作蝶鞍冠状薄层CT扫描，可发现垂体增生、微腺瘤、腺瘤。
（3）MRI：作蝶鞍冠状薄层扫描，可以提高微腺瘤发现率。对较大的肾上腺癌，MRI 有助于判断有无相邻器官和血管侵犯。
（4）静脉尿路造影：体积较大的肾上腺腺瘤和怀疑癌肿者，应进行该项检查，并注意骨质疏松和脱钙现象。
（5）131I-19-碘胆固醇肾上腺核素显像：对肾上腺肿瘤诊断率较高，但目前不列为常规检查。
（6）对肾上腺和垂体均未发现病变者应全面检查以明确引起异位ACTH 综合征的病因。
【治疗和预后】
1．药物治疗 包括皮质醇合成抑制剂和直接作用于下丘脑-垂体的药物，可作为肾上腺手术后复发，无法切除的肾上腺皮质癌等的辅助治疗措施。①密妥坦（mitotane，O，P’-DDD，邻、对二氯苯二氯乙烷）直接作用于肾上腺皮质，抑制皮质醇合成，对肿瘤组织有一定破坏作用，适用于肾上腺皮质癌。常用量6～10g/d分3-4次口服。②氨鲁米特（aminoglutethimide）阻断胆固醇向孕烯醇酮的转变，抑制肾上腺素及甲状腺素的合成。主要用于对较大的肾上腺肿瘤的治疗，常用量0．75～1．0g/d 分3～4次口服。注意部分病人用药后出现皮质功能低下。③酮康哇（ketoconazole）抑制碳链酶和17-经化酶，开始剂量0．8～1．2 g/d，皮质醇降低至正常后，适当减量。④赛庚啶（cyproheptadine）抑制5–羟色胺的分泌，作用于下丘脑-垂体，抑制ACTH 释放，24 mg/d，治疗持续3个月以上。⑤嗅隐亭（bromocryptine）抑制ACTH 和皮质醇分泌。此外，还可采用皮质醇受体阻断剂米非司酮（mifepristone）。
2．手术治疗
（1）库欣病：确定为垂体腺瘤时，行神经外科手术。若未能证实有垂体腺瘤而有肾上腺皮质增生者，可考虑施行肾上腺手术。由于认识到Nelson 综合征（垂体肿瘤和色素沉着）的发生，限制了双侧肾上腺切除的应用，而采用包括一侧肾上腺切除加垂体放射治疗、一侧全切和对侧大部切除、单纯垂体照射等，治疗效果都不十分满意。双侧肾上腺切除者，需坚持皮质激素终生替代治疗。一般情况下，每日补充可的松37．5～50 mg。在应急情况下，如遇感染、外伤、惊吓、运动等情况，需增加可的松补充量。
（2）肾上腺肿瘤：肾上腺肿瘤采用外科手术切除效果满意。由于腺瘤的自主分泌抑制了下丘脑-垂体-肾上腺轴，使对侧肾上腺皮质功能低下，术前、术中及术后应补充皮质激素，以防止肾上腺危象的发生。手术前12小时和2小时，肌注醋酸可的松100 mg，术中可用氢化可的松100~200 mg静滴，术后继续用肾上腺皮质激素补充。
肾上腺皮质癌无远处转移者手术治疗疗效佳；有远处转移者，应尽可能切除原发病灶，以提高药物治疗和放射治疗的疗效；不能切除或复发肿瘤用药物治疗。
（3）结节性肾上腺皮质增生：按肾上腺腺瘤治疗原则处理。若为双侧性，尽可能保留肉眼观察无异常之肾上腺组织。
（4）异位ACTH 综合征：病变部位已确定者，手术切除肿瘤。若无法确定或不能切除时，可按库欣病原则作肾上腺切除，以减轻症状。
附：肾上腺皮质腺瘤切除术(https://www.daowen.com)
腺瘤多在成人中发病，也见于少数的女孩，为孤立有完整包膜的实质性瘤，大小不等，重量多在50 g以下。双侧多发性微型腺瘤只见于偶发病人，皮质布满大小不等的增殖型结节。直径0.2～3．5 cm，使双侧肾上腺体积明显增大，有重达90 g者，病变似介于腺瘤与增殖之间。手术切除双侧肾上腺后的治疗效果满意，与腺瘤的疗效相同。
【适应证】
肾上腺功能性肿瘤引起的Cushing综合征占10%～30%，平均在20%左右，其中以腺瘤为主，女性多发，女∶男为4～5∶1。手术适应证有赖于肾上腺瘤的定性诊断及定位诊断。
（1）经各种影像诊断及放射性核素扫描包括131碘十九胆固醇（131I19-Iodocholesterol）扫描所显示的＞2 cm直径的孤立性肿瘤，具有较完整的肿瘤包膜，瘤外围尚可见有正常的肾上腺组织。
（2）单侧或双侧肾上腺呈多发性结节性增殖，即所谓微型腺瘤，整个腺体显著增大者。
（3）尽管影像诊断及放射性核素扫描并未检诊出肾上腺肿物，但临床症状和体征比较典型，且各项内分泌生化检测均显示皮质醇及其衍生物显著增高，而地塞米松抑制试验及美替拉酮（metyrapone）试验反应均未显示出被抑制的阳性结果。ACTH刺激试验皮质类固醇值无明显升高，垂体及其他器官无异位促皮质素瘤者，皆应首先探查肾上腺。
【术前准备】
由于肾上腺腺瘤长期自主性分泌过量皮质醇，垂体分泌ACTH的功能处于被抑制状态，对侧肾上腺或肿瘤侧肾上腺残存腺体组织也呈代偿性萎缩，为增强手术的耐受性及防止手术切除腺瘤后所发生的急剧性体内皮质醇不足，必须给予较充分的术前准备。
（1）术前1～2 d给予醋酸可的松50 mg，每日4次。在术中即将切除肿瘤前，由静脉滴注氢化可的松100～200 mg，以维持其基础所需量，并以此静注量延续至手术全过程。
（2）供给充分热量，或由静脉补充足够的蛋白质。
（3）由于体内钠潴留的程度不同，术前一般不需补充晶体液。心脏负荷过重者，可适当给予通透性利尿剂。
（4）常规应用抗感染药物。补充多种维生素。
【麻醉与体位】
单侧孤立肿瘤，瘤体较小，定位明确，估计手术较易者，可采用高位硬脊膜外腔阻滞麻醉。一般以选用全身麻醉为宜。体位依采用的切口决定。
【手术步骤】
定位明确的单侧小肿瘤可经同侧背部切口或腰部切口。
定位诊断不肯定，单侧或双侧结节状增殖性微型腺瘤病，可选用上腹部弓形横切口，既可顺利切除单侧瘤，又可探查对侧肾上腺。其最适用于一期完成双侧微型腺瘤，还可探查腹主动脉旁及盆腔有无异位促皮素瘤的可能。
经背部切口及腰部切口切除肾上腺，不进入腹腔，背部切口的手术步骤已于前述，腰部切口的手术步骤则参见肾脏手术的有关章节。经腹切口者，则在进入腹腔后分别探查左、右肾上腺。可沿结肠肝曲或结肠脾曲外侧缘切开后腹膜及肾周筋膜，将结肠翻起牵向下内，游离肾脏上极并将肾脏压向下方，显露出肾上腺。左侧者，亦可在横结肠及胰腺上缘或经结肠系膜直接切开后腹膜而达肾上腺。
亦可通过切开的肝左叶与胃之间的网膜切口，将胃向下牵拉，将肝左叶拉向上方，即可显露出有病变的左侧肾上腺。
若系腺瘤，则多有完整的包膜，可用钝性或锐性方法将腺瘤从肾上腺组织中剥离出来，亦可用手指插入腺瘤包膜与肾上腺之间进行剥离，注意结扎进出腺瘤的血管。若系增生则应先将肾上腺与左肾上极的粘着分开，再沿肾上腺表面仔细游离肾上腺。游离完毕，即可将腺瘤或增生的腺体切除。瘤包膜与肾上腺之间进行剥离，注意结扎进出腺瘤的血管。若系增生则应先将肾上腺与左肾上极的粘着分开，再沿肾上腺表面仔细游离肾上腺。游离完毕，即可将腺瘤或增生的腺体切除。在右侧，则切开胃肝之间的韧带，在十二指肠环的上外侧缘切开后腹膜。将肝右叶、胆囊一并用纱布垫保护好后向上牵拉，胃及十二指肠分别向内侧及下方牵开，即见肾周脂肪，推开清理后，将右肾向下牵引，即可显示出右侧肾上腺及肿瘤，按前法剥离切除之。
【术后处理】
（1）术后皮质激素补替治疗所需剂量及时间常依腺瘤分泌激素量的多少及病程的长短而定。术后3～5 d内，须维持术前所给予的剂量，即氢化可的松50 mg，每日4次，以后即逐渐减量至1/2或1/3量，单侧腺瘤行一侧手术者，根据对侧功能恢复情况，最后完全停止激素补替治疗。一般需持续应用2～4周时间。根据临床症状逐渐改善，血压维持正常且平稳，嗜酸性粒细胞计数恢复正常，尿内17-KS，17-OH值含量及血浆内皮质醇含量趋于正常，此四项指标为完全停止小剂量激素补替治疗的指征。为减轻钠在体内的潴留，地塞米松为较长期维持治疗的药物。
（2）如施行双侧手术，术后长期肾上腺皮质功能不恢复，或施行双侧肾上腺全切术者，需终生给予激素补替治疗。
（3）如在术后短期内出现皮质危象，可由静脉快速滴入氢化可的松100 mg，症状不缓解，可加大注射剂量到200 mg或更大。
（4）肾上腺手术区如有较活跃且不易完全制止的渗血，最好置一橡皮条引流，以免积液或脓肿形成。一旦发生膈下或肾周围脓肿，应及时引流。
（5）常规应用抗生素预防术后感染。
（6）膈下的上腹部手术，很易发生肺部并发症，如肺膨胀不全及支气管肺炎等，术后应鼓励深呼吸、咳嗽、蒸气吸入等。
（7）食欲未恢复前，应由静脉补充足够的高糖、高蛋白营养。晶体液的补给量则依中心静脉压及24 h尿量为指数，不可过量，以防心肺并发症的发生。
（8）防止术后腹胀，腹带宜裹紧，以防伤口裂开。切口缝线的拆除应晚于其他种类手术病人。如有感染迹象，应及时做适当处理。