原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症简称原醛症，是由于体内分泌过多的醛固酮所致，典型的表现为高血压、高醛固酮、低血钾、低血肾素、碱中毒和肌软弱无力或周期性麻痹。1953 年由Conn 首次描述本病，故亦称Conn 综合征。临床多见有分泌醛固酮的肾上腺肿瘤和原发性肾上腺皮质增生，还有病变不在肾上腺的原醛症，需予以鉴别。
【病因和病理】
1．肾上腺皮质腺瘤最常见，约占原醛症80%，以肾上腺单个肿瘤多见，醛固酮瘤体积较小，多数直径小于3 cm，有些仅为0.3~0.6 cm，平均直径为1.8 cm，重量多数为3~5g。
2．特发性醛固酮增多症，其发病机制可能是由某种肾上腺外的可兴奋醛固酮分泌的因子引起。该病对血管紧张素敏感。站立位时，肾素活性和醛固酮分泌升高。有人认为，该病是原发性高血压病多种临床类型中的一个组成部分。
3．原发性肾上腺皮质增生少见，其内分泌生化测定结果类似皮质腺瘤，作一侧肾上腺切除或肾上腺次全切除有一定疗效。
4．分泌醛固酮的肾上腺腺癌肿瘤直径常大于3 cm，包膜常被浸润，由于癌细胞还可分泌糖皮质激素和性激素，而可出现相应临床表现。
5．糖皮质激素可抑制性原醛症病因未明，可能与17a 羟化酶缺乏有关，一般有家族史，可出现高血醛固酮及类似原醛症表现，测定血浆17-去氧皮质酮升高。服用地塞米松，每次2 mg，每日一次，3 周后病人血钾、血压、醛固酮分泌量恢复正常，则可确诊。此症不应手术，而需终身服用地塞米松。
6．异位分泌醛固酮的肿瘤极罕见，仅见于少数肾癌和卵巢癌的报告。这些肿瘤具有分泌醛固酮的功能，但对ACTH 和血管紧张素不起反应。
临床表现：①高血压，以舒张压升高为主，血压正常的原醛症极牢见；②多饮、烦渴、尿多，以夜尿多为主；③肌无力，甚至周期性麻痹，首先累及四肢，重者发生软瘫，并影响呼吸和吞咽。
实验室检查原醛症是由于体内分泌过多醛固酮、水钠储留，肾排钾增多，体液容量过多，而抑制了肾素-血管紧张素系统等，引起机体一系列改变。实验室检查应注意以下方面：①低血钾、高血钠；②碱中毒，血CO2结合力正常高值或高于正常；③尿钾排出增多，24小时超过25~30 mmol/L；④血和尿醛固酮含量升高；⑤血浆肾素活性降低，激发试验往往无反应，但该测定对原醛症并不特异，因为25%高血压病人有肾素抑制现象。
【特殊检查】
1．螺内醋（安体舒通）试验螺内醋为合成的醛固酮竞争性拮抗剂。常用量螺内醋每次80-100 mg，每日三次口服，连续2~3 周，原醛症者，血压下降，肌无力改善，尿钾减少，尿钠增多，血钾上升到正常范围，血钠下降，CO2结合力下降，尿pH变酸性。
2．对于临床症状和实验室检查结果不典型者，为查明病因可作选择性诊断性试验。①体位试验，特发性醛固酮症者站立位时肾素和醛固酮分泌增高；②钠钾平衡试验，仅适用于诊断有困难时。原醛症病人在普食情况下呈钾负平衡，钠平衡；在低钠饮食情况下呈血钾升高，尿钠排出减少。
【影像学定位诊断】
1.B超直径＜1 cm的肾上腺肿瘤B超常难以发现。
2.CT能显示直径0.8~1 cm大小的腺瘤，为首选检查。腺瘤多为单侧性。腺癌直径一般＞3 cm，边缘不清楚，有浸润表现。肾上腺皮质增生可显示双侧肾上腺增大或呈结节状改变。CT对直径1 cm以上醛固酮肿瘤的检出率在90%以上。
3.MRI对肾上腺肿瘤的检出率低于CT。一般不予采用。
4. 131I-19-碘-胆固醇肾上腺核素显像对腺瘤、癌和增生的鉴别有帮助，如一侧肾上腺显示放射性浓集区，提示该侧有醛固酮肿瘤的可能；如双侧显示，提示双侧增生或双侧腺瘤可能。
【治疗】
依据原醛症的不同病因，选择相应的治疗方法。醛固酮肿瘤首选手术切除，可治愈；肾上腺皮质增生引起醛固酮症，一般不赞成手术治疗。
1．药物治疗 其适应证包括：进行术前准备、特发性肾上腺皮质增生、拒绝手术或有手术禁忌证、不能切除的皮质腺癌、糖皮质激素可控制的原醛症。药物治疗包括：①螺内醋（安体舒通，Spironolactone），每日剂量120~480 mg，服药2~4周后，血压和血钾可恢复正常。症状控制后，剂量可逐渐减少到20 mg，每日三次。作为术前准备，可使手术危险性减少。②氯胺毗咪（阿米洛利，Amiloride），是长效强效潴钾利尿剂，其作用机制有直接抑制分泌醛固酮的效力，剂量为每次5 mg，每日三次口服。③氨苯蝶啶，是潴钾利尿药，但非醛固酮竞争性拮抗剂，作用远曲肾小管，抑制钠重吸收，用量50~100 mg，每日三次口服。④其他药物，如血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利（captopril）和雷米普利（ramiPril），以及钙离子通道阻滞剂硝苯地平（nifedipine）等，常与保钾利尿剂或螺内酷联合应用，血钾和血压可很快恢复正常。
2．手术治疗 术前准备，包括口服螺内醋，以控制高血压，纠正低血钾；采用低钠高钾饮食。高血压、低血钾、碱中毒纠正后，才可施行手术。单个单侧肾上腺腺瘤，可将瘤体与同侧肾上腺切除；原发性肾上腺皮质增生，作一侧肾上腺次全切除或全切除；特发性原醛症，作肾上腺手术往往效果不佳，可选用药物治疗；肾上腺皮质腺癌及异位分泌醛固酮肿瘤，应作肿瘤根治术。近年来腹腔镜技术进步，肾上腺皮质腺瘤等可作腹腔镜手术。
原发性醛固酮增多症的手术治疗
（1）概述
醛固酮是由肾上腺皮质球状带分泌的调节电解质的激素。此种激素分泌过量，则可引起临床综合征，Conn首先报道，即称Conn综合征。引起肾上腺分泌过量醛固酮的病因很多，如由于皮质本身的病变引起者，称谓原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism）；由肾上腺外病变刺激皮质分泌醛固酮过量者，则为继发性。原发性醛固酮增多症可由肿瘤或增殖所引起，其中肾上腺肿瘤占70%～80%，增殖约占20%。肿瘤绝大多数为单侧单个腺瘤，由皮质癌所引起者不超过全部原发性醛固酮增多症的1%。增殖的原因不清，类型有特异性结节状增殖型、糖皮质激素可治愈型、电解质激素可控制型，尚有少见的一型为少年期发病的与家族遗传有关的先天性增殖。肌无力、高血压、代谢性碱中毒、低血钾，共同构成本综合征的表现。采用现代的生化、内分泌检测技术、影像检诊技术，肿瘤的确诊率及定位准确率可达到90%以上。
增殖性原发性醛固酮增多症，有的皮质可呈单侧或双侧结节状增殖，甚至为微型腺瘤状，有的则为弥漫性增殖，有的皮质的组织像正常。第一类型的手术切除效果可达到与腺瘤相似，而第二类和第三类的手术疗效则不令人满意，肾上腺全切或次全切除术后，血压下降至正常水平者仅为1/3。而单侧肾上腺醛固酮瘤手术摘除后，1年内血压降至正常，其他主要症状消失者达70%以上。皮质癌的瘤体多较大，尚可合成分泌其他皮质激素，须施行病侧肾上腺切除术。故凡诊断肾上腺肿瘤的原发性醛固酮增多症，皆应早期手术治疗，而确诊为增殖型者，多以药物治疗为主，给予螺内酯（安体舒通，aldactone）100～400 mg/d，多能达到控制症状的目的。
（2）醛固酮瘤摘除术
【适应证）
（1）具有较典型的综合征表现，低血钾、低肾素活性、高醛固酮；钾消耗试验、体位试验均呈阳性结果，且对螺内酯400 mg/d显示良好的阻滞周围效应作用者。
（2）影像检诊（B型超声显像、核素扫描、CT等）证实单侧肾上腺呈现孤立性肿瘤影者。
（3）具有典型综合征表现，虽未显示肾上腺肿瘤影，但肾上腺静脉造影却见肿瘤缺损区，两侧肾上腺静脉血的醛固酮含量值有显著差异，或只行左侧导管采血，其值与腔静脉血的值相近似，可判定右侧肿瘤（左侧为代偿性抑制），如左侧值特别高于腔静脉值，可判定为左侧瘤，可作为手术探查指征。该方法目前已很少使用。
（4）诊断为双侧结节型增殖，经长期药物治疗症状不能控制，或不堪药物治疗负担者。
【术前准备】
对腺瘤或皮质癌所致原发性醛固酮增多症，诊断确定后即应做好术前准备，施行手术治疗，术前准备及应达到的各项指标为：
（1）螺内酯60～100 mg（微粒）。每日3～4次口服。经1～2周治疗，血钾升至5～6 mmol/L，夜尿量正常，尿钾低于20 mmol/L。
（2）每日口服钾盐6～9g，必要时可静滴。每日钠盐可适当限制于5g以下，直至血钾高达上述平面，尿钾、血钠正常为止。约需1～2周即可达到要求。
（3）随着血内电解质及碱中毒的纠正，血压可降至正常，无须降压药治疗。如降压不满意，并存心律不齐者，可加用适当的药物控制。
（4）单侧腺瘤或皮质癌术前不一定需要补充皮质激素。双侧多发微型腺瘤或结节型增殖，拟行双侧肾上腺次全切除或全切术者，则须给予皮质激素治疗，氢化可的松100 mg，每日2～3次。
（5）术前3 d开始给予广谱抗生素预防性治疗。
【麻醉与体位】
一般采用全身麻醉，亦可采用高位硬脊膜外腔阻滞麻醉。俯卧位或仰卧位。
【手术步骤】
肿瘤较大或皮质癌，多需经腹部切口切除。肿瘤不大且定位诊断明确的单侧腺瘤，也可采用同侧上腹部直斜切口或腰部切口。肿瘤定位诊断不明确，或拟行双侧肾上腺手术者，可采用上腹部横切口或腹正中纵行直切口经腹腔手术，亦可使病人俯卧位，行背部双侧切口。(https://www.daowen.com)
采用背部切口者，可行Young切口，或由背部的第11肋（左）或第12肋（右）分别进入肾上腺区。
肿瘤如在左侧，进入腹膜后间隙后，游离肾及肾上腺并向下牵引，将胰腺向上牵拉。如为右侧瘤，则将肾牵拉向下并与肾上腺及肿瘤分离，肝向上牵拉。
剥离腺瘤时，对腺体的触动操作宜轻柔，以免造成水肿与渗血，致使瘤与正常腺体间的界限不清。肿瘤挖除或肾上腺部分切除后，予以适当的止血。如需全肾上腺切除，则按前已述及的方法，暴露结扎肾上腺静脉后完整摘除之。如已进入胸膜腔，则将膈肌，胸膜缝紧关闭，并充起肺，分层缝合切口。
经腹双侧肾上腺探查中，如为单侧结节性增殖或多发微型腺瘤，即可切除该侧肾上腺。如为双侧则根据适应证可施行次全切除或全切术。如病理活检肾上腺组织像正常，则不可盲目切除肾上腺，待详细探查肾上腺周围区或肾实质无肿瘤等病变后，关闭腹腔，术后行药物治疗。
【术后处理】
肿瘤摘除后，血、尿醛固酮值将迅速降至正常，碱中毒、电解质异常将于数日内恢复正常，一般不致发生低血钠、高血钾症。但须在数日内连续测定血电解质含量，作为术后液体治疗的依据。血压将逐步降至正常。醛固酮分泌的抑制状态将持续数月之久，然后逐步恢复正常。肾素—血管紧张素系统的抑制状态也将自行调节恢复正常，期间不致发生低血压，无须药物治疗。
对无肿瘤的各型增殖性原发性醛固酮增多症，如手术后电解质异常，高血压恢复不佳者，可继续服用螺内酯，每日200～400 mg，多可控制症状。
【健康指导】
1．术前指导
（1）饮食、心理、睡眠
①饮食与健康的关系：应多食高蛋白、低脂肪、易消化的食物，提高机体抵抗力。醛固酮增多症的患者应进食低钠高钾食物。多饮水，每日2000～3000 m1。
②多食绿色食品，如水果、蔬菜等，以促进肠蠕动，利于排便。避免排便不畅引起血压增高。
③戒烟戒酒。吸烟可损害呼吸道黏膜，造成术后痰液增多，不易咳出，诱发呼吸道并发症。
④保证充足睡眠，保持情绪稳定，避免血压波动。
（2）卫生与活动
①注意个人卫生的意义：皮质醇症患者，免疫力低，皮肤萎缩变薄，应注意个人卫生，避免皮肤抓伤及擦伤，防止感染如疖肿及蜂窝组织炎等。
②活动：嗜铬细胞瘤患者，血压高，应限制活动范围，勿远离病房，避免发作时发生意外。
（3）了解术前准备的目的及意义
①术前备皮：清洁皮肤，预防切口感染。
②术前禁饮食：预防麻醉或手术后呕吐引起误吸、窒息等。
③灌肠：清除肠内大便、积气，预防术后腹胀。
④术前用药：安定情绪，诱导麻醉，减少腺体分泌，增强麻醉效果。
2．术后指导
（1）了解手术情况
①嗜铬细胞瘤患者，术后平卧24～48 h，减少搬动患者，严密观察血压变化。补充足够血容量，特别是术前高血压者，血管呈收缩状态，以免血容量不足出现低血压。
②皮质醇症患者，术后有发生肾上腺危象的可能，表现为心率增快、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血压下降等，应及时通知医生。
③醛固酮增多症患者，注意血液生化指标及肾功能情况，适当补钾。
（2）留置各种引流管的目的及注意事项
①血浆管：引流出术后手术区残留的渗液，有利于切口愈合，防止感染。
②导尿管：有利于观察尿量及预防尿潴留。
③胃管：妥善固定，禁饮食，做好口腔护理或按时漱口，保持口腔清洁，预防感染的发生。避免腹胀，保持胃肠减压通畅，观察胃液的颜色及量。如肛门排气后无腹胀应及时拔管。
（3）术后饮食及活动
①术后平卧6 h，血压平稳后改半卧位，以利于呼吸及引流。
②每2～3小时协助翻身活动1次，鼓励早期活动，预防压疮。
③肠蠕动恢复前严格禁饮食，静脉补充营养、水分，维持水、电解质及酸碱平衡。排气后可进食流质、半流质饮食，逐渐改为普通饭。
④鼓励深呼吸，按时叩背、咳痰，经常按摩活动下肢，促进血液循环，防止下肢静脉血栓的形成。
3．出院指导
（1）术后注意劳逸结合，适当锻炼。
（2）加强营养，促进机体尽快恢复。
（3）戒烟戒酒，保持良好乐观的情绪，有利于机体尽快恢复。
（4）仍需服用激素治疗的患者，要定时定量服药。
（5）术后血压未恢复正常者，应注意保持情绪稳定，避免情绪激动，定时测量血压，按时服用降压药物。
（6）遵医嘱定期复查。