一、勃起功能障碍
勃起功能障碍（ED）指持续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意性生活。一般认为，病程至少应在3个月以上方能诊断为ED。
流行病学 40～70 岁男性半数以上患有ED；与ED相关的危险因子与下列因素有关：①年龄增长；②躯体疾病，包括心血管病、高血压和糖尿病、肝肾功能不全、高血脂、肥胖、内分泌疾病、神经疾病、泌尿生殖系疾病等；③精神心理因素；④用药，主要包括利尿剂、降压药、心脏病用药、安定药、抗抑郁药、激素类药、细胞毒类药、抗胆碱药等；⑤不良生活方式，包括吸烟、酗酒及过度劳累等；⑥外伤、手术及其他医源因素。80%以上的ED，都有一定的器质性病因存在。
阴茎勃起有关的解剖生理和生理机制 阴茎勃起受到下丘脑性中枢调控和勃起的外周调控，阴茎勃起的基础是阴茎动脉的扩张和阴茎海绵体小梁的舒张，当动脉和小梁内平滑肌收缩时，阴茎处于松弛状态，反之，则阴茎勃起。近年的研究表明，性刺激过程中，阴茎海绵体内的神经元和血管内皮细胞内的一氧化氮（NO）释放，NO激活海绵体平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，导致三磷酸鸟苷（GTP）转变成环磷酸鸟苷（CGMP），CGMP可激活蛋白酶G 使钙离子内流减少，使得海绵体内平滑肌松弛，血液流入海绵窦而引起勃起。5型磷酸二酯酶（P DES）可分解CGMP变为无活性磷酸鸟苷（GMP），使平滑肌细胞内Ca2+增加，平滑肌收缩导致阴茎疲软。阴茎勃起的发生分为启动、充盈及维持三期。启动期：当心理、神经、内分泌的刺激活动通过自主神经传出冲动，使阴茎血管和海绵体小梁平滑肌松弛，启动勃起；充盈期：平滑肌松弛使海绵体动脉和螺旋动脉扩张，海绵窦内血流增加，窦状隙成为扩张和血液滞留状态；维持期：随着窦状隙的膨胀，海绵体小梁对白膜压力增加，从而压迫白膜下静脉，使窦状隙内血流受阻，海绵体内压力增高，结果使阴茎坚挺勃起。
阴茎勃起消退是随着射精过程出现交感神经的兴奋，使螺旋动脉和海绵体平滑肌的张力增加，使动脉血流减少，随着海绵体内压力下降，小梁对白膜下静脉压力也松解，静脉回流增加，阴茎疲软。腰骶部脊髓内有射精中枢，射精中枢的兴奋性，在正常情况下较勃起中枢为低，性交时勃起中枢的刺激经一定积累后，引起射精中枢的兴奋而出现射精，在有节律的射精动作出现的同时达到情欲高潮。射精后，性的兴奋急剧消退，阴茎逐渐松弛软化。
诊断 全面了解性生活史、既往病史及心理社会史对ED 首诊很重要，并由病人回答过去3 个月有关性活动的5 个问题（表21-1）。
根据表1可作出判断ED 的严重程度，总分5～10 分。重度；11～15 分，中度；16～20 分，轻度；21～25 分，正常。此外，夜间阴茎勃起试验（NPT）对区分心理性和器质性ED 有帮助。为进一步查明器质性的病因，已发展相关的神经系统、血管系统检查（如彩色双功能超声检查、海绵体测压造影等）、阴茎海绵体注射血管活性药物试验、VISER（vascular indication of Sexual excitation resPonse）诊断仪检查可做出动脉性、静脉性和肌性等病因学的诊断。海绵体活检已被采用来评价海绵体结构与功能。
【治疗】
1．矫正引起ED 的有关因素，包括：①改变不良生活方式和社会心理因素；②性技巧和性知识咨询；③改变引起ED 的有关药物；④对引起ED的有关器质性疾病治疗，如雄激素缺乏者，可用雄激素补充治疗。
2．针对ED 的直接治疗，包括：①性心理治疗，如性心理疗法或夫妇间行为治疗等。②口服药物，万艾可（Sildenafil）、艾力达（Vardenafil）、希爱力（Tadalafil）均是一种选择性5 型磷酸二酯酶抑制剂，临床应用有效，但禁忌与硝酸醋类药物合用，否则会发生严重低血压。酚妥拉明是一种a 肾上腺素能受体阻断剂，对性中枢和外周均有作用，适用于轻、中度ED应用。③局部治疗，阴茎海绵体注射血管活性药物，前列腺素El（PGEI），疗效可达80%以上，但因有创、疼痛，异常勃起以及长期使用后阴茎局部形成瘢痕，而少用；经尿道给药，比法尔是一种局部外用PGE：乳膏，疗效可达75%，不良反应有局部疼痛和低血压；真空缩窄装置是通过负压将血液吸入阴茎，然后用橡皮圈束于阴茎根部阻滞血液回流，维持阴茎勃起，缺点是使用麻烦，并有阴茎疼痛、麻木、青紫、射精障碍等。④手术治疗包括血管手术和阴茎假体，只有在其他治疗方法均无效的情况下才被采用。
表21-1 男性勃起功能问卷
附： 勃起功能障碍的手术治疗（OperativeTreatment of Erectile Dysfunction）
勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是一种常见的男子性功能障碍，据美国麻省男性增龄研究表明，约52%的40岁以上男性患有不同程度的ED。ED虽是非致命性疾病，但未及时治疗，可影响工作和生活，甚至导致家庭破裂，进而危及社会。ED分为心理性和器质性两类，大约各占50%。器质性ED又可分为血管性、神经性及内分泌性ED。治疗包括口服药物治疗、化学假体、真空负压装置治疗和手术治疗几个方面。在每一阶段都可辅以心理和行为治疗。手术治疗包括阴茎假体植入、增加阴茎血供的动脉手术、减少静脉回流的静脉结扎术。由于药物“万艾可（Viagra）”即枸橼酸西地那非（sildenafil citrate）的面世（有效率达70%），及血管手术远期疗效不佳，动静脉手术有减少的趋势，而阴茎假体植入术前景看好。
1.阴茎假体植入术（Implantation of Penile Prosthesis）
在丧失勃起功能的阴茎海绵体内植入某种支撑物，使阴茎达到足以插入性交的硬度，此种支撑物叫假体。阴茎假体植入术开始于20世纪30年代，大致经历了4个阶段。
（1）应用肋软骨及肋骨：1936年Bogaras及1944年Frumkin采用肋软骨。1948年Bergman采用肋骨作假体，但由于植入物易被吸收而远期效果不满意，已被放弃。
（2）硬性假体：1950年Scardino首先应用丙烯酸酯（acrylic）作假体。1966年Beheri用聚乙烯杆作假体，均获得成功。
（3）半硬假体：1967年Pearman用半圆状硅胶片作假体，植入于阴茎背侧的Buck’s筋膜与白膜之间，疗效不理想。1975年Small-Carrion研究了以硅橡胶作外壳，硅海绵作芯子的假体。1980年Jonas设计了银—硅橡胶假体，在硅杆中嵌有盘曲呈螺旋状的银丝杆，具有结构简单、价格低廉、手术较小、能弯曲而不易折断等优点。1983年美国医学系统设计了一种可弯曲半硬假体，其后端具有延伸器，能根据阴茎大小而延长或缩短，免除术中剪裁。
（4）可充胀性假体：1973年Scott及Bradley设计了用涤纶加强的可充胀硅橡胶假体，它的主要优点在于充胀时阴茎勃起，不充胀时呈现自然松弛状态。该假体包括贮液袋（可贮30%泛影钠约60ral）、充吸泵、中空圆柱体3个主件，分别置于下腹腹膜外间隙、阴囊及两侧阴茎海绵体内。贮液袋与两圆柱体间均有管道与泵连接，泵可手控启动，将贮液袋内液体向圆柱体内充胀或吸回，阴茎即可随意勃起或萎软。
近几年来又有两种新的可充胀假体问世，即液压可弯曲性假体（hydroflex penile prosthesis）和自容机假体（self-contained mechanical prosthesis）。液压可弯曲性假体的优点是依赖装置内的液体转换使阴茎勃起，将贮液袋、充吸泵及圆柱体三者融于一体。中空圆柱体为双层构造，尾部和外层的“贮液袋”与前端的驱动泵及阀门相连，挤压阴茎前端泵数次，液体由尾部进入内层而膨胀，挤压阀门液体回流至尾部。缺点是硬度不够理想。自容机假体有Ominiophase阴茎假体及Duraphase阴茎假体，假体装置无瓣膜及液体转换。
【适应证】
不可逆的器质性ED，尤其神经性ED是假体植入的首选适应证。其他如血管性、外伤性、药物性、心理性ED经治疗失败者。
【术前准备】
（1）选择适当的假体：半硬假体植入容易，价格低廉，并发症少。但植入后，会阴部隆起，有碍外观，影响社交活动。由于阴茎大小不等，术中应准备各种号码的假体，以备选用。可充胀假体勃起自然，要求更严格的外科手术，机械故障多，价格昂贵。有下述情况者宜用可充胀假体：①需间隙导尿者，②神经膀胱；③需反复进行膀胱镜检查及TUR者；④阴茎感觉减退者。
（2）了解双侧阴茎海绵体是否等大，有无阴茎硬结、炎症及先天畸形，必要时行海绵体造影以资证实。
（3）术前1 d开始应用广谱抗生素如头孢菌素等，术后再用3 d，主要预防革兰阳性细菌感染。
（4）术前晚及术晨嘱病人用强力碘擦洗生殖器10 min。
（5）在手术室内刮去术野毛发，然后用强力碘消毒生殖器10 min，并从尿道外口注入3 ml杆菌肽—新霉素溶液，用阴茎夹夹住阴茎。如作会阴切口，应用胶布将手术野与肛门隔开。门上置警告标志以限制手术室人员往来。
（6）选择好的半硬假体或可充胀假体，浸泡于红霉素溶液（500 mg红霉素溶于500 ml等渗盐水中）中消毒。术中用抗生素溶液不时冲洗切口。
【麻醉与体位】
可用硬脊膜外腔阻滞麻醉、腰麻、鞍麻或局麻。手术体位视切口而定。阴茎干切口及耻骨上切口可采用仰卧位，会阴部切口可采用膀胱截石位。
2.半硬假体植入术（Implantation of Semirigid Prosthesis）
【手术步骤】
（1）测定阴茎海绵体直径：在阴茎根部上一止血带，向一侧阴茎海绵体注入生理盐水60～100 ml，造成人工勃起。用卡尺测量阴茎的直径，测量值的1/3即为假体直径的参考值。测毕，松开止血带。
（2）切口选择：可视情况选择阴茎干切口、阴茎根部切口、会阴切口及阴茎阴囊交界部切口。阴茎干切口位于阴茎背侧距冠状沟2 cm；阴茎根部切口位于耻骨联合下方；切开阴茎皮肤及皮下筋膜，显露阴茎海绵体白膜，注意勿损伤阴茎背神经及血管。会阴切口病人取截石位，在会阴正中作直切口，显露球部尿道及两侧阴茎海绵体脚。阴茎阴囊交界部切口位于阴茎阴囊交界、阴茎干中缝处，长约5 cm，显露尿道海绵体及两侧的阴茎海绵体白膜。
（3）切开海绵体白膜：显露海绵体后，在白膜上缝两根牵引线，纵行切开白膜3 cm。白膜切开后即见其下的海绵体组织。
（4）形成海绵体隧道：用组织剪在白膜下分离海绵体组织后，先用20～30 F尿道探子经白膜切口伸入海绵体内，向阴茎头及阴茎脚方向逐渐扩张，在阴茎海绵体分叉处，探子的弧度与阴茎脚的走向一致，当探子抵着坐骨结节后即停止扩张，慎勿戳穿阴茎脚。继用10～12号子宫颈扩张器扩张，近端扩至阴茎海绵体分叉处即可，因假体后端为锥形，该处不需大号扩张器扩张。此时，隧道已形成，头脚两端扩张长度之和，即为假体所需长度参考值，用抗生素溶液冲洗隧道。
（5）假体植入：选择与测定的直径和长度参考值相近的假体，于尾端修剪妥当，将假体之尾端向阴茎脚插入，再用静脉拉钩牵开远侧切口，将假体远端弯成弧形或环状，在助手协助下将假体塞入阴茎海绵体远端。检查假体长度是否合适，如假体弯曲，则取出假体，再修剪1 cm；如假体过短，阴茎头下垂，需更换长的假体。
（6）缝合切口：以4号丝线间断或连续缝合白膜，以0号丝线缝合皮下组织和皮肤，稍加压包扎，留置气囊导尿管。
3.可充胀假体植入术(Implantatioon of lnflatable Prosthesis)
【手术步骤】
（1）体位及切口：仰卧位。从耻骨联合上方1 cm至阴茎根部作纵切口，或在耻骨联合中部作5 cm横切口。切开皮肤、皮下组织，横行切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，游离膀胱前间隙，用示指在腹直肌下方左侧或右侧扩大成一陷窝，以放置贮液囊。
（2）植入贮液囊：将贮液囊置于膀胱前间隙内。在切口右侧腹直肌前鞘上戳一小孔，将贮液囊输出管从此孔或拟安放充吸泵一侧之赫氏三角引出，用带钝头针的注射器注入65 ml造影剂充满贮液囊，以便X线检查。仔细检查隐窝是否足够容纳贮液囊，用套硅胶管的蚊式钳夹住输出管。缝合腹直肌前鞘及皮下组织。
（3）建立海绵体隧道：牵开切口下缘，在切口中线显露阴茎海绵体白膜。于右侧海绵体白膜近耻骨2cm处缝2针牵引线，在线间作一2 cm长直切口（图4）。勿损伤中线的血管神经束。先用剪刀在白膜下潜行分离海绵体，接着用直径为8～13 mm的宫颈扩张器向远侧端和近侧端逐步扩张，建立隧道。
（4）测量隧道：用Furlow导引器测量隧道长度。第一步：测量远侧端，从白膜切口近端至海绵体远端的距离，在其基础上加4 cm即为欲植入圆柱体的长度。增加此4 cm是必要的，因假体后端至输出管出口为4 cm。
第二步：测量切口近端至海绵体脚附着点的距离，如＞4 cm，应选择1个假体末端延长器。因圆柱体末端至输出管出口处距离为4 cm，第二步测量的距离减去4 cm，即所需延长体的长度。当测量结果有半厘米的尾数时，应将其减去，假体总长要减少一个号码。(https://www.daowen.com)
（5）植入圆柱体：在圆柱体之远端作一牵引线，牵引线挂于引导器尖端的穿刺针上，在插入引导器前应将针完全缩回。在圆柱体内注入造影剂，并将空气排出，直至圆柱体变圆，勿过度膨胀。将导引器插入海绵体远端，再将针从尿道口外侧1～2 cm、近侧1 cm处经阴茎头穿出。拔出引导器，夹住并牵拉缝线，圆柱体即进入隧道远端。将圆柱体尾端植入阴茎脚。缝合白膜。按同法植入对侧圆柱体。
（6）植入充吸泵：将贮液囊输出管管口放在造影剂液面以下，连续挤捏充吸泵，排出泵内空气。在睾丸和精索的外侧、阴囊肉膜层之下用手指分离出一阴囊陷窝，此陷窝应足够大，以使泵位于阴囊底部，并与睾丸隔开。吸回钮应放在外侧。安放完毕，将充吸泵输入管和输出管用阑尾钳在阴囊皮下夹住，以防在连接时充吸泵被拉出。
（7）连接管道：将贮液囊之管与充吸泵之输入管连接，充吸泵之两根输出管分别与两圆柱体之管子连接。如采用塑料快捷接头，则先在管端套上夹环，将接头插入一侧管端，冲洗导管，然后插入另一端，最后用装配工具扣住夹环和接头。如管子过长，可适当剪短，但不宜过短。过短易将充吸泵提至腹股沟外环，造成操作困难。
（8）测试假体：管子连接毕，可试验充吸泵数次，确信假体能匀称地膨胀，准确位于阴茎头下，并能按要求瘪缩，剪断并抽出阴茎头牵引线。
（9）缝合切口：检查白膜切口之缝线。确信充水时圆柱体无破裂，将液体放出。绕导管分两层缝合切口，皮下和阴囊底部放置引流条，24～48 h拔除。尿道内留置一根较细的气囊尿管，保留过夜。
【术中注意要点】
（1）严格消毒，假体与外科器械分开放置。
（2）海绵体隧道不能过分扩张，以免损伤白膜，术后发生白膜动脉瘤样改变。若扩张时刺破阴茎脚，不能支托假体，可用可吸收合成网状补片折叠后，覆盖修复阴茎脚。
（3）半硬假体长度大小要适度。过长易造成术后疼痛及附近组织压迫坏死，过短则易造成阴茎头下垂畸形。
（4）如阴茎过小，或一侧海绵体有严重纤维化，只需植入一根假体，仍可获得满意的性生活。
（5）若海绵体纤维化，常规方法植入假体失败，则切开冠状沟，剥退阴茎皮肤，然后从近侧开始纵行切开海绵体，每次切开1 cm，形成两半，在切开的沟内放置假体，然后用Gore-Tex合成网片覆盖假体，用4-o普罗纶线连续缝合固定。
（6）如有包茎或包皮过长，宜同时行包皮环切，以免术后发生包皮水肿或包皮嵌顿。
（7）如有阴茎硬结症，术中可将斑块一并切除。
（8）使用圆柱体之长度比测得的隧道长度要短0.5 cm。
（9）充水试验时，圆柱体不能过分扩张。
（10）在植入圆柱体前，应先将切口边缘缝线缝好，以免缝针刺破圆柱体。
（11）泵应置于阴囊底部。
（12）防止管子及连接部扭曲。
（13）在关闭切口前，至少试验假体6次。
【术后处理】
（1）创口引流条和留置尿管24～48h拔除。
（2）使用抗生素1～2周。
（3）植入半硬假体者，床上应放一护架将被子撑起，以免阴茎头受压。
（4）疼痛严重时，可给以止痛剂及己烯雌酚，并严密观察阴茎头有无红肿和坏死。
（5）术后病人应避免穿紧身裤。
（6）植入可充胀假体者，应头低脚高位卧床18 h，阴囊置冰袋，以防阴囊水肿。
（7）坚持每日将泵向阴囊内牵拉数次，以防泵向上回缩。
（8）可充胀假体每日试验1次。
（9）停止性交4～6周。
【并发症】
（1）伤口感染、尿道腐蚀或皮肤腐蚀。可取出一侧或两侧假体。
（2）持续疼痛。若超过4周以上，应将假体取出。
（3）假体长短不当。过短应取出更换长的；过长应予修剪，使其变短。
（4）圆柱体或贮液囊溢液。必须手术矫正。
（5）充吸泵处感染。可将泵移至另一侧，放置引流后缝合原切口。
（6）白膜动脉瘤样膨出。假体过度膨胀或海绵体切口关闭不当，可形成动脉瘤样膨出，应植入新的假体，同时可用合成网片重建海绵体。
（7）可膨胀假体自发性勃起。放置贮液囊的空间太小或太接近肌肉，都有可能导致自发性勃起，应扩大贮液囊床，并适当增加与肌肉的距离。
4.静脉性勃起功能障碍的手术治疗(Operative Treatment of Venous Erectile Dysfunction)
在20世纪初即有人尝试用外科手术处理因静脉功能不全所致的ED。1902年Wooten提出结扎阴茎背深静脉治疗静脉性ED。以后有许多学者强调了静脉引流对ED发生的重要性。直到1905年Wespes介绍了阴茎海绵体造影及海绵体测压后，外科手术才广泛开展起来。但由于静脉性ED的发生机制尚未完全明了，手术的远期疗效不佳，近年来该类手术有逐渐减少的趋势。
阴茎静脉引流有三个系统：浅静脉系统，位于Colles筋膜和Buck筋膜之间，回流至大隐静脉。中间静脉系统（背深静脉和环静脉），一部分开始于引流阴茎头的多根小静脉，汇成一支或数支背深静脉，然后汇入前列腺周围静脉丛；另一部分由起源于尿道海绵体近腹侧面和阴茎海绵体外侧面及背侧面的微小导静脉，汇合成旋静脉沿阴茎头外侧前行，也通过总导管回流入背深静脉。深静脉系统（海绵体静脉和脚静脉），引流阴茎近侧1/3的导静脉，汇成一条或两条位于中隔的海绵体静脉，回流至走行于尿道球和阴茎脚之间的阴部内静脉；另外还有几条小的脚静脉汇入阴部内静脉。根据静脉漏性ED灌注性海绵体造影所见，显影频率最高的是阴茎背深静脉和近端静脉（海绵体静脉和脚静脉），两者不相上下。其次是球海绵体及阴茎头（海绵体间漏）。静脉漏可单独出现在一个系统，亦可出现在两个系统，极少数为三个系统同时受累。但应注意，勃起功能正常者亦可有20%静脉显影，尤其是人为加压的灌注性海绵体造影。因此近年来有学者提倡行药物性海绵体造影，认为其与生理状态更加吻合。
静脉性ED的诊断依据：
（1）海绵体注射罂粟碱60 mg后30 min，阴茎不勃起或稍胀大，或虽充分勃起，但持续时间甚短。
（2）阴茎血供正常，阴茎一臂指数（TB1）＞0.7。
（3）排除厂心理、神经、内分泌等病因。
（4）灌注性海绵体造影，在80～120 ml/s流速下阴茎不能勃起。增加灌注速度诱发阴茎勃起后，造影剂迅速充盈有病变的静脉。或者行药物性阴茎海绵体造影，阴茎勃起后造影剂迅速充盈有病变的静脉。
静脉性ED的治疗是结扎功能不全的静脉。静脉结扎有多种术式，如阴茎背深静脉结扎术、海绵体松解术、阴茎脚结扎术、海绵体静脉结扎术和髂内静脉结扎术等，以前三种较为常用。