第一节 痔
痔是直肠下端的唇状肉赘，或称为肛垫，是每个人皆有的正常结构。1983年德国纽伦堡第9届国际肛肠会议对痔的定义进行修正，提出痔是肛垫窦状静脉（动脉血）淤血所致的病理性肥大。中华医学会对痔的定义为：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛管皮下血管丛淤滞形成的团块。根据国内普査资料表明：肛肠疾病的发病率为59．1%， 痒的发病率占肛肠疾病的87．25%，可发生于任何性别、年龄的人群，但以成年人居多。痔的发病可与解剖学因素、饮食因素、排便习惯、妊娠与分娩、职业和年龄等密切相关。根据痔发生部位不同，临床可以分为内痔、外痔、混合痔，相当于中医学“痔病”，属于中医“内痔”“外痔”“内外痔”“牡牝痔”范畴。
痔是常见的肛门直肠疾病，我国是认识痔病最早的国家之一。我国对痒病的认识最早可追溯到夏商时期（公元前21～公元前11世纪），当时的甲骨文中就有关于“痔病”的记载。西周时期（公元前11世纪）的《山海经》中，最早明确地提出了“痔”的病名，如《山海经·西山经》中记有：“合之山，有鸟焉，其状如鹑，黑文而赤翁，名曰栎，食之已痔。”《山海经·南山经》中说:“南流注于海，其中有虎蚊．其状鱼身而蛇尾，食之不肿，可以已痔。”《庄子·列御寇》所载：“秦王有病召医，破痈溃痤者，得车一乘．骶痔者，得车五乘。”
关于“痔”的含义，有两种解释，其一，“痔”，同“寺”。而“寺”字在古代的含义指的是具有移行、变迁的意思，这一世代和那一世代的交界点为“寺”，肛门部是人体内外交界的地方，故该处的病变为“寺”，或“痔”。《说文解字》中也说：“痔，后病也。”《增韵》中称为“隐疮”，皆指的是发病的部位。其二，“痔”，同“峙”。如《医学纲目·痔》中称：“肠澼为痔，如大泽之中有小山突出为峙，人于九窍中，凡有小肉突出皆曰痔。”《三因极一病证方论》中称：“如大泽中有小山突出为痔，于人九窍中凡有小肉突出者皆曰痔，不特于肛门边生。”因此，关于痔的定义有两种，广义的痔是指所有的肛门病，狭义的痔即是西医学的痔。
公元前476年《五十二病方》最早记载了有关痔的分类和证候．将痔分为牡痔、牝痔、脉痔、血痔、朐痒（肛门痒）、巢者（肛门瘘管）、人州出（脱肛）等多种肛肠病，并最早描述应用结扎术和切开术治疗痔瘘。在《素问·生气通天论篇》中记载：“因而饱食，筋脉横解，肠擗为痔。”提出了痔的病因病机为饮食不节，肠胃的气血淤滞，筋脉和血管懈纵弛缓而成。这与现代对痔的病因病理的认识是一致的。
隋唐时期《诸病源候论》总结了前人对痔的临证知识．将痔分成五类：牡痔、牝痔、脉痔、肠痔、血痔，进行辨证施治，后来在《备急千金要方》、《外台秘要》中增加了酒痔、气痔、内外痔、燥湿痔等。至明清时期．痔的命名已有24种之多，多以形状和性质来分类。
历代医书对痔的症状描述极其丰富，且分别对出血、脱出、疼痛、瘙痒和便秘等痔的常见症状有详细的描述。《诸病源候论》因便而清血随出者，血痔也《证治要诀》：“脉痔外无形，而所下之血，一线如箭，或点滴而不已，此由脉窍中来也。”《古今医统》:“结核肛内，形如莲蓬葡萄．阻塞谷道，临厕脱肛，良久方收。”“若因风热，粪燥便难。”《外台秘要》:“肠痔则更衣挺出，久乃缩。”《备急千金要方》：“脉痔者，肛边有疮痒痛，肠痔者，肛边核痛。”“痔如筋脉，瘍发则面青痛甚。”“大便困难，强力则肛不收也。”
痔的治疗，在明代以前，以内服药物为主，辅以针刺、导引、熏洗、外治等法。宋代《太平圣惠方》所载“用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头不觉自落”是对痔手术疗法的典型记载。自《太平圣惠方》有了砒剂治疗痒的记载后.南宋《魏氏家藏方》较详细地阐述了枯痒疗法，至明代完善和发展了枯痔疗法以及割痔、系痔等手术疗法。对痔的治疗，至此转变成以外治手术为主，内治为辅的原则，为近代治痔奠定了基础。近半个世纪以来，枯痔疗法、枯痔钉疗法、结扎疗法、注射疗法、冷冻疗法等都有很大进展。近年来国内外不少学者提出：无症状的痔无须治疗，治疗目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。治疗时须遵循“先保守、后手术”和重视“微创”的原则。
【病因病机】
1.中医
痔的发病多因脏腑本虚.兼因久坐久立，负重远行，或长期便秘.或泻痢日久，或临厕久蹲.或饮食不节，过食辛辣醇酒厚味，此皆可导致脏腑功能失调，风湿燥热下迫大肠，淤阻魄门.淤血浊气结滞不散.筋脉懈纵而成痔。日久气虚，中气下陷，不能摄纳则痔核脱出，具体有以下几种病因。
（1）饮食不节，大便失调：《素问·生气通天论篇》:“因而饱食.筋脉横解.肠癖为痔。”《疮疡经验全书》:“脏腑所发.多由饮食不节.醉饱无时……久忍大便……乃生五痔。”由于饮食没有规律，饱食酗酒，过食生冷辛辣及肥甘之品，容易引起胃肠消化功能紊乱，出现燥热内生，湿滞中阻.而形成大便不正常。或久泻久痢，或便秘燥矢，或久忍大便，登厕过久，均能导致痔疮的发生。(https://www.daowen.com)
（2）久坐久立，负重远行：《医宗金鉴》:“因勤苦劳役，负重远行，以致气血交错而生痔者。”《外科正宗》:“或因久坐而血脉不行……及担轻负重·竭力远行……以致浊气淤血，流注肛门.俱能发痔。”由于久坐久立，负重远行，容易形成血液滞留.致淤血郁积.湿热下注为痔。
（3）妊娠多产：《外科启玄妇女因产难。”《疮疡经验全书》:“妇人产育过多。”《医宗金鉴》：“有产后用力太过而生痔者。”可引起肛门直肠静脉血液回流受阻.淤积而成痔。
（4）阴阳不和，关格壅塞：《疮疡经验全书》云：“阴阳不和.关格壅塞.风热下冲，乃生五痔。”《医贯》:“关者不得出也.格者不得人也。”可理解为，肛门直肠肿瘤、腹部痞块等严重疾患，均可因压迫而阻隔，扰乱气血回流，所谓“阴阳不和，关格壅塞”，导致生痔。
（5）先天不足：《疮疡经验全书》指出痔“亦有父子相传者”，说明已经注意到痔的成因与家族遗传有一定关系。《丹溪心法》指出“痔者皆因脏腑本虚……”《医宗金鉴》指出“久病咳嗽而后生痔……”均指出体质虚弱是痔疮发生的基本因素。
（6）风燥湿热四邪相合而成：如《医宗金鉴》所云：“痔疮形名亦多般，不外风湿燥热源。”
总之，痔的成因，在《外科正宗》、《外科大成〉〉中有概括性的叙述：“夫痔者，乃素积湿热.过食炙馎.或因久坐而血脉不行，又因七情而过伤生冷，以及担轻负重，竭力远行，气血纵横，经络交错；又或酒色过度，肠胃受伤，以致浊气淤血，流注肛门，俱能发痔。”“然饱食而成此症者必有其因，其因惟何？盖因饱食之后，或暴怒，或努力，或枯坐，或酒色，妇人或难产，小儿或夜啼等因，致使气血纵横，经络交错，流注肛门而成此痔矣。如其肿者湿也.痛者火也，痒者风也，闭结者燥也。”
2.西医
西医对痔的病因病理的认识。尚无一致的定论，目前较为认同的是“静脉曲张”和“肛垫下移”学说。
（1）静脉曲张学说：Morgagni根据门静脉及其属支无静脉瓣的解剖特点，指出静脉曲张与人的直立体位受液体静力压的作用有关。超限的腹内压增高，使得这些静脉扩张、迂曲成痔。关于原发性内痔为何好发于肛门的特定部位，Miles经过研究认为其与直肠上动脉分支类型有关，直肠上动脉分左右两支，右支又分右前、右后两分支。这3条分支及其伴行静脉分布于右前、右后、左外侧的肛管内，故内痔亦多出现在上述特定部位。
（2）肛垫下移学说：Thomson认为直肠静脉丛扩张是正常现象，出生时即存在。直肠末端黏膜下存在有动静脉交通支，形成组织勃起的机制。Treitz肌以纵行肌束分散至肛管黏膜下形成间隔，组织中充斥血管丛，构成环绕肛管不均匀的增厚组织块.称之为肛垫，是人人皆有的正常结构。肛垫是痔发生的解剖基础.肛垫向下移位是痔的发病机制。
此外，还有一些关于痔病因病理的研究.如肛管狭窄学说、细菌感染学说、括约肌功能下降学说、痔静脉泵功能下降学说、直肠肛管压力失衡学说等。