一、内痔

一、内痔

内痔是由血管静脉丛扩张、纤维支持结构松弛、断裂而形成的肛垫移位及病理性肥大形成的软团块。发生于肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的静脉丛扩大、曲张所形成的柔软静脉团称为内痔。内痔是肛门直肠最常见的疾病，好发于截石位的3、7、11点处，发生在此处的内痔称为母痔，其余部位发生的内痔均称为子痔。其临床特点是便血，痔核脱出，肛门不适感。

（一）病因病机

痔的发生多与风、湿、淤及气虚有关，常因饮食不节，大便失调，久坐久立，负重远行，妊娠多产等诸种因素，致燥热内生，下迫大肠，经络阻滞，血液回流受阻，邪热与血淤结滞，郁积而成痔。

1.风伤肠络 风善行而数变，又多夹热，热迫血溢.血不循经而下溢出血，所下之血色泽鲜红，下血暴急呈喷射状。

2.湿热下注 多因饮食不节，恣食生冷、肥甘，伤及脾胃而滋生内湿。湿与热结，下注肛门，局部气血纵横、经络交错而生内痔；热盛则迫血妄行.血不循经，则血下溢而便血；湿热下注大肠，气机不畅，经络阻滞，则肛门内有块物脱出。

3.气滞血淤 气为血之帅，气行则血行，气滞则血淤。肛门内有块物脱出，坠胀疼痛；气机不畅，统摄无力，则血不循经而导致血栓形成。

脾虚气陷老年人、多产妇、小儿久泻久痢致脾胃功能失常，脾虚气陷，无力摄纳，而出现痔核脱出不能回纳，气虚则不摄血，导致气血两虚，故可见下血量多而色淡。

（二）诊断

1.临床表现

（1）便血：便血是内痔常见症状之一。大便时或大便后流出，血量多少不等，有时仅在粪便上有几条血丝或染红便纸，或大便时，血液由肛门流出，或喷射而出。出血有发作期与间歇静止期，饮酒、过劳、便秘、腹泻、内热，往往加重发作.出血较多，而静止期时出血极少或不出血。血色呈鲜红色，系痔静脉丛中有毛细血管和中心小动脉，因排便用力擦破血管、黏膜所致。初起痔核小如樱桃样，柔软而娇嫩，容易擦碎，出血机会多，以后痔的表面黏膜逐渐增厚形成纤维化.因此出血减少，但往往有继发的Ⅰ、Ⅱ期内痔，出血仍然可以是大量的。由于日久出血，引起面色萎黄无华、虚浮黄胖、头晕眼花、心悸、气急、乏力、纳呆、舌质淡白、脉细数等贫血症状。严重者血红蛋白降至2～4g/dl。

（2）脱出：内痔生长日久，痔核渐大，因受粪便压迫.遂与直肠肌层分离，向下延伸，腹压增高或大便时可脱出肛外，初起尚能自然回复，若屡屡脱出，渐至不能自行回纳，需用手推回.或平卧数小时方可回纳，再发展严重，在咳嗽、喷嚏或行走时也可以脱出，且多伴直肠黏膜脱垂。而且有时因脱出的内痔发生炎症水肿.被痉挛的肛门括约肌嵌顿于肛门外，发生血栓，嵌顿或绞窄坏死，形成青紫色痔块。可伴有剧烈疼痛、坐卧不安、发热、大便秘结等症状，并可继发肛周痈肿。

（3）疼痛：单纯内痔，一般仅有肛门沉重坠胀感或大便不爽异物感。若内痔脱出肛外，不能回复，则疼痛加重，内痔形成血栓、水肿、炎症、嵌顿、坏死，则疼痛剧烈，坐卧不安。

（4）瘙痒与黏液：内痔脱出常使直肠黏膜受到刺激，因而分泌物增多，刺激肛周皮肤引起瘙痒，并可引发肛周湿疹。

（5）大便秘结：内痔患者多有习惯性便秘病史，此外，患者因顾虑便时出血、脱垂而不愿按时排便，粪便久贮，干燥硬结，引起大便秘结，又助长了痔疮的发展，造成恶性循环。

2.痔的分期 痔根据其症状的严重程度分为四期：

Ⅰ期：便时带血、滴血·便后出血可自行停止，无痔脱出。

Ⅱ期：常有便血.排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ期：可有便血，排便或久站及咳嗽、劳累或负重时有痔脱出，需用手还纳。

Ⅳ期：偶有便血，痔持续脱出或还纳后易脱出。

本病常有反复发作病史，有典型的便血（便中带血、滴血或喷射状出血），血色鲜红。排便或腹压增加时，肛内有块物脱出，便毕可自行回纳或需用手回纳。

3.辅助检査

（1）肛门视诊：肛门视诊可检査有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘。必要时可行蹲位检査.观察脱出内痔的部位、大小和有无出血以及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

（2）肛管直肠指诊：肛管直肠指诊是重要的检査方法。Ⅰ、Ⅱ期内痔指诊时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ期内痔，指诊有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊还可以排除肛管直肠肿瘤和其他疾病。

（3）肛门镜：肛门镜可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。肛门镜检査，在齿线上方可见直肠黏膜隆起、充血，且以截石位3、7、11点尤为明显，甚者可见黏膜表面糜烂及活动性出血点。

（4）大便隐血试验：这是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。

（5）全结肠镜检查：以便血就诊者，有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者，年龄超过50岁者，大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检査。

（三）鉴别诊断

即使有痔存在，也应该注意与结直肠癌、肛管癌、息肉、直肠黏膜脱垂、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门直肠的性传播疾病以及炎性肠病等进行鉴别。本病常需与以下疾病鉴别。

1.肠息肉 位置较低的直肠息肉便后常可脱出于肛门外，脱出的息肉一般为单个，有长蒂，头圆，表面光滑，质较痔核硬，可活动，容易出血，但多无射血、滴血现象。本病多见于儿童。

2.结直肠癌 相当于肛门直肠癌，多见于40岁以上的中老年人，可有腹泻和便秘交替的里急后重，大便形状变细.肛内肿物不能脱出于肛外，指诊可触到质坚硬而凹凸不平的肿块或菜花样肿物，指套上有臭秽的脓血。肛门狭窄，大便变细.次数增多，时流臭秽的分泌物。血便中常混有糜烂组织。

3.脱肛 脱出物呈环状或螺旋状、色淡红、质地中等.表面光滑.无静脉曲张，一般不出血，肛周黏液等分泌物较多。

4.肛乳头肥大 脱出物呈锥形或鼓槌状.灰白色，表面为上皮，质地较硬，一般无便血。常有疼痛或肛门坠胀。过度肥大者，便后可脱出肛门外。

5.肛裂 排便时肛门周期性疼痛，伴出血，便秘时尤甚。局部检查可见肛管部位有明显的裂口，多在截石位6或12点处。

6.下消化道出血 溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠血管瘤、憩室、家族性息肉病等，常有不同。

（四）辨证论治

多适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔；或内痔嵌顿伴有继发感染；或年老体弱；或内痔兼有其他严重慢性疾病不能胜任手术者。治法则主要遵照李东垣的清热利湿、祛风润燥法和朱丹溪的滋阴凉血法为主，此外有补气、升提、气血双补等法。清热以黄芩、黄连、黄柏、栀子；利湿以防己、泽泻；祛风以荆芥、防风、秦艽；润燥以火麻仁、大黄；滋阴以龟甲、知母；凉血以生地、槐角；补气以党参、黄芪；升提以升麻、人参芦等为主。

1.风伤肠络证

（1）症状:大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

（2）辩证分析:风热下迫，灼伤肠络，或热积肠道，耗伤津液，以致便结，擦伤痔核血络.热迫血妄行，则见便血，血色鲜红；风性善行，则下血或呈喷射状；便结、舌红苔黄、脉数皆为热邪内盛之象。

（3）治法：祛风润燥，清热凉血。

（4）方药：凉血地黄汤、槐花散加减。

常用中药：当归尾、生地、赤芍、黄连（炒）、枳壳、黄芩（炒黑＞、槐角等。大便秘结者加润肠汤。

2.湿热下注证

（1）症状：便血色鲜红，量较多，肛内肿物脱出，可自行回纳，肛门灼热，舌红，苔薄黄腻.脉滑数。

（2）辩证分析：湿热下迫大肠，迫血妄行，则大便下血；湿热蕴结，经络阻塞，气血淤滞.则痔核肿物脱出；肛门灼热.舌红，苔黄腻，脉滑数为湿热之象。

（3）治法：清热利湿止血。

（4）方药：脏连丸加减。

常用中药：猪大肠、黄连。出血多者加地榆炭、仙鹤草。

3.气滞血淤证

（1）症状：肛内肿物脱出.甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘有血栓，水肿.触痛明显，舌质暗红，苔白或黄.脉弦细涩。

（2）辩证分析：血分有热，加之便时努挣或负重远行，气血淤滞，血热妄行，脉络破裂，血溢脉外，淤于皮下则见肛缘肿物；淤血阻络，不通则痛，故触痛明显；舌质暗红为血淤之象，脉弦主痛。

（3）治法：理气活血化淤。

（4）方药：活血散淤汤加减.或止痛如神汤加减。

常用中药：川芎、当归尾、赤芍、苏木、牡丹皮、枳壳等。

4.脾虚气陷证

（1）症状：肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位，便血色鲜红或淡红；可出现贫血，面色少华，头晕神疲，少气懒言.纳少便溏；舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。

（2）辩证分析：身体素弱，脾虚气亏，不能统血.血不循经而溢于脉外，则大便带血；脾虚下陷.则肛门坠胀，痔核脱出肛外；脾虚运化失常.则纳少便溏；脾虚则气血无以荣养肌肤.故见神疲乏力，面色少华；舌淡、苔白、脉弱为脾气亏虚之象。

（3）治法：健脾益气摄血。

（4）方药：补中益气汤加减。

常用中药：黄芪、炙甘草、人参、当归、陈皮、柴胡、白术等。血虚者合四物汤。

其他内治法还包括：

中成药：中成药多用痔宁片、一清胶囊、痔血宁合剂等。

西药：对于便血为主的内痔可予口服具有降低毛细血管通透性，促进受损毛细血管回缩的药物，如草木犀流浸膏片、地奥司明片、马栗树叶提取物、复方银杏提取物等改善症状。

（五）外治法

外治法多适用于内痔初期，或内痔后期因体弱、年老.或患严重疾病而不能胜任手术者。包括以下几类。

1.熏洗法

熏洗法最早见于《五十二病方》，从古至今应用于临床，在痔的治疗方面具有重要的作用。熏洗法又称坐浴法，是指将药物水煎或用开水浸泡后，趁热熏蒸，待温后，用药液直接洗涤患处的一种治疗方法。在熏洗过程中，药物可以直接作用于病变局部，也可以通过皮肤或创面的吸收而发挥药物的疗效。同时，由于温热蒸汽的作用。可使局部气血经络得以温通，促进局部的血液循环，改善和恢复局部的功能。保持局部清洁，促进伤口愈合。

常用的有五倍子汤、苦参汤熏洗。或用：朴硝30g置于盆内，开水冲淡，先熏后洗；或用毛巾蘸药汁，趁热敷患处，每日1～2次。

常用药物如下。

（1）清热解毒类：金银花、连翘、蒲公英、鱼腥草、白鲜皮。

（2）清热燥湿类：黄芩、黄柏、苦参、龙胆草、秦艽。

（3）清热升提类：柴胡、升麻。

（4）清热软坚类：朴硝。

（5）收敛类：五倍子、胆矾、赤石脂、罂粟壳、石榴皮。

（6）杀虫类：使君子、川楝子、槟榔、雷丸、苦楝皮。

（7）行气类：枳壳、佛手、乌药、沉香、青皮。

（8）活血行气类：川芎、牛膝、丹参、红花、乳香、没药。

（9）芳香化湿类：苍术、牛膝、佩兰、石菖蒲。(https://www.daowen.com)

（10）止血类：仙鹤草、白及、鸡冠花、地榆、槐花、茜草根、景天三七。

（11）补益类：党参、甘草、黄芪、当归。

（12）止痛类：延胡索、徐长卿、白芷。

2.外敷法

外敷法是直接将药物外敷于局部的一种常用的外治方法，临床上包括了围箍法、敷贴法、敷涂法和搽涂法。

（1）围箍法：是一种临床上最为常用的一种敷药法，将某些油膏剂厚敷于患处，起到治疗作用，可用于各期内痔、外痔和混合痔，常用的药物有九华膏、马应龙麝香痔疮膏、黄连膏、玉露膏等。另有五倍子散、枯矾粉、消痔膏或痔疮消肿止痛膏等，直接敷于患处，每日1～2次，配合熏洗法效果更佳。

（2）敷贴法：将药膏摊于敷料上（现一般用纱布），再敷于患处，又称摊贴。可用于治疗炎性外痔、内痔嵌顿等。常用的药物有黄连膏、金黄膏等。

（3）敷涂法：用混悬剂薄涂患处。如敷痔散水调敷涂治疗痔疮。

（4）搽涂法：用药直接在患处涂搽。

3.塞药法所谓塞药法一般是指栓剂的运用，中医使用栓剂。最早见于《五十二病方》。古代以药物作丸塞入肛内，如水银枣子（《疡科选粹》)具有轻度腐蚀作用·能使痔核缩小。根据不同病情可选用油膏或散剂。现在的栓剂主要是由药物和赋形剂两部分组成，药物可以是中药也可以是西药，因而栓剂具有清热解毒、清热利湿、行气活血、消肿止痛、收敛止血，以及消炎、止痛、抗菌、止血的作用。

目前临床上使用的栓剂很多。常见的有洗必泰痔疮栓、化痔栓、痔疮宁栓、消炎痛栓、红霉素栓、普济痔疮栓、麝香痔疮栓、消痔栓、痔疮栓、复方角菜酸酯栓等，有学者统计收集国内外栓剂有40多种用于治疗本病。

虽然栓剂的种类较多，但其对内痔的治疗作用主要是通过以下三个方面发挥疗效的。第一，吸收作用。栓剂进入肠腔，由于体温的作用而逐渐溶化，并通过药物的弥散和浓度差的作用，被直肠黏膜缓慢吸收。其中大部分的药物成分可不通过肝脏而直接进入血循环，这样不仅可以防止和减少药物在肝脏的灭活。增加药物的生物利用度，而且也减少了药物的毒副作用。第二，局部作用。栓剂置于肠内溶化后，直接覆盖于痔核表面。而起到药物的治疗作用。第三，基质作用。一般栓剂的基质为脂溶性的，除有缓和药物的刺激作用外，也可以起到润肠通便的作用。

栓剂的使用方法比较简单，用手或药物本身带有的推进装置将栓剂缓慢塞入肛门内即可，最好是先将肛门局部清洗干净或用药物坐浴后再用，更为有效。

栓剂可以用于内痔的每一期，均有确切的疗效，临床应用时，除了注意药物本身的作用外，尚需注意栓剂的可溶性，表面的光滑度，局部有无刺激作用等U

4.挑刺法 该方法在民间流传已久，主要用于内痔出血。近期疗效可观。其机制主要为疏通经络，调整气血运行，促使肿消痛减。一般挑1次即可见效，若未愈可隔10d再挑1次。常用穴位有肾俞、大肠俞、长强、上髎、中髎、次髎、下髎等。

5.冷冻法 冷冻法是将特制的冷冻针头浸泡在液态氮中，再用针头接触痔核，可使痔核温度瞬间迅速下降而冻结坏死。达到止血和内痔萎缩的作用。

6.枯痔疗法

（1）枯痔法：适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔。即以药物敷于脱出肛外的内痔痔核表面，具有强腐蚀作用，能使痔核干枯坏死，达到痔核脱落痊愈的目的。

枯痔法始于南宋魏岘《魏氏家藏方》，其药物为砒、矾及朱砂。随后历代在此基础上都有发展，方剂繁多，不胜枚举，但是大多数仍是以砒、矾为主，佐以朱砂、硫黄、月石、乳香、没药、轻粉等药物。到了明代，对枯痔法更有了进一步的应用。如陈实功著的《外科正宗》记载较详：“凡疗内痔者，先用通利药荡涤脏腑，然后用唤痔散涂之肛门内。片时自然泛出，即用葱汤洗净，搽枯痔散，早午晚每日三次，俱用温汤洗净，然后搽药。轻者七日，重者十一日，其痔自然枯黑干硬，停止枯药。其时痔边裂缝流脓，换用起痔汤日洗一次，待痔落之后，换搽生肌散或凤雏膏等药生肌敛口，虚者煎服补药，其口半月自可完矣。”这些都是临床实践的总结。

由于枯痔疗法或多或少含有重金属成分。对患者健康造成影响，因此现代已不再使用该方法。

（2）插药法：又名枯痔钉疗法，是中医学治疗内痔的一种有效方法。早在宋代《太平圣惠方》中有“以砒霜、黄蜡搅拌和匀，捻成条子治疗痔”。《外科正宗》有“以三品一条枪，插至七日，痔变黑色，疮边渐渐裂缝，至十五日脱落”的记载，说明枯痔钉具有腐蚀作用，能使痔核干枯坏死，达到脱落痊愈的目的。

因所用药物大都具有较强的腐蚀作用。治疗时应避免伤及周围的正常组织，此法目前已较少采用。

（六）手术疗法

痔的手术方式多种多样，目前可以简单归纳为痔核本体的切除或结扎术，痔血供动脉阻断术。相对于痔切除或结扎术，痔血供动脉阻断更加符合痔的发病机制，对肛垫的功能影响小，也更符合痔微创治疗的理念。但具体治疗方法的选择还应根据痔发病的具体情况而定。

1.注射法

注射法是目前治疗内痔的常用方法，按其所起的作用不同，分硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症，故目前国内外普遍应用硬化萎缩疗法。

近年来注射疗法不断改进，尤其采用中西医结合注射药物，扩大了注射疗法适应证，对各期内痔都有较好疗效。由中国中医科学院广安门医院史兆岐教授研制的低浓度大剂量五倍子明矾液（消痔灵注射液）治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔，取得良效，其特点是操作简便、安全、治愈率高、痛苦小、疗程短。

（1）适应证：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔，内痔兼有贫血者，混合痔的内痔部分。

（2）禁忌证：Ⅳ期内痔；外痔；内痔伴肛门周围急慢性炎症或腹泻；内痔伴有严重肺结核或高血压，肝、肾疾病及血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔和妊娠期妇女。

（3）常用药物：5%～10%石炭酸甘油，5%鱼肝油酸钠，4%～6%明矾液。消痔灵（可使痔核硬化萎缩）等。

（4）操作方法：①硬化萎缩注射法：取侧卧位，一般不用麻醉，在肛门镜直视下局部常规消毒，以1ml针筒（5号针头）抽取5%苯酚甘油或4%～6%明矾液，于痔核上距齿线0．5cm处的黏膜下层，针头斜向上15°进行注射，每个痔核注射0．3～5ml，总量不超过1ml，一般每次注射不超过3个痔核。注射后当日避免过多活动，并不宜排便，相隔7d后再进行注射，一般需要3～4次治疗。对止血有明显的效果。但要防止注射部位过浅，可引起黏膜溃烂，注射过深则易引起肌层组织发生硬化。②消痔灵注射法：取侧卧位或截石位，肛门部常规消毒后，腰俞麻醉或局部浸润麻醉，在肛门镜下或将内痔暴露于肛门外，检査内痔的部位、数目，并作直肠指诊，确定母痔区有无动脉搏动。黏膜常规消毒后用不同浓度的消痔灵液分四步注射：第1步是痔上动脉区注射，用1:1浓度（即消痔灵液用1%普鲁卡因液稀释1倍）注射1～2m。第2步是痔区黏膜下层注射，用2:1浓度在痔核中部进针，刺入黏膜下层后成扇形注射，使药液尽量充满黏膜下层血管丛中。注入药量多少的标志以痔核弥漫肿胀为度，一般注射3～5ml。第3步是痔区黏膜固有层注射，当第2步注射完毕，缓慢退针，多数病例有落空感，可作为针尖退到黏膜肌板上的标志，注药后黏膜呈水泡状，一般注射1～2ml。第4步是洞状静脉区注射，用1:1浓度，在齿线上0．1cm处进针，刺入痔体的斜上方0．5～1cm，成扇形注射，一般注药1～3ml。一次注射总量15～30ml，注射完毕，肛管内放人凡士林纱条，外盖纱布，胶布固定。本疗法是目前治疗内痔较好的注射方法。③坏死枯脱注射法：由于坏死腐蚀脱落，可产生便血、感染，并遗留瘢痕等缺点，已被多数学者弃用。

2．结扎疗法

结扎疗法是中医传统的外治法，除丝线结扎外，也可用药制丝线，纸裹药线缠扎痔核根部以阻断痔核的气血流通，使痔核坏死脱落，遗留创面修复自愈。结扎疗法治疗痔疮，早在宋代《太平圣惠方》中就有记载：“用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头不觉自落。”由于其适应证广，操作简单，远期疗效比较理想，所以目前是治疗内痔最广泛使用的方法之一。临床上常用的有单纯结扎法、贯穿结扎法。

（1）单纯结扎法：

1）适应证:Ⅰ、Ⅱ期内痔。

2）禁忌证:肛门周围有急性脓肿或湿疮者；内痔伴有痢疾或腹泻者，因腹腔肿瘤引起的内痔；内痔伴有严重肺结核，高血压，肝、肾脏疾病或血液病的患者；临产期孕妇。

3）术前准备:①用等渗盐水或肥皂水300ml灌肠或聚乙二醇电解质散加水至2000ml口服清洁肠道，如在门诊手术者，嘱先排空大便。②肛门周围备皮，并用1:5000高锰酸钾溶液冲洗、拭净。

4)操作方法:①患者取侧卧位（患侧在下）或截石位，尽量暴露臀部，局部浸润麻醉或腰俞麻醉下，肛管及直肠下段常规消毒，再用双手示指扩肛，使痔核暴露。②用右手持弯血管钳夹住痔核基底部，左手持组织钳夹住痔核向肛外同一方向牵引，并在齿线下方剪一小口，用10号丝线在弯血管钳下方剪口处结扎，同法处理其他部位的痔。术后肛内纳入痔疮栓一枚或九华膏、红油膏适量，纱布覆盖，胶布固定。

（2）贯穿结扎法

1）适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔，对纤维型内痔更为适宜。

2）禁忌证：同单纯结扎法。

3）术前准备：同单纯结扎法。

4）操作方法：①术中体位、麻醉及消毒等同单纯结扎法。②用右手持弯血管钳夹住痔核基底部，左手持组织钳夹住痔核，向肛外同一方向牵引，用持针钳夹住已穿有丝线的缝针，将双线从痔核基底部中央稍偏上穿过。③将已贯穿痔核的双线交叉放置，并用剪刀沿齿线剪一浅表裂缝，再分段进行“8”字形结扎或作“回”字形结扎。④结扎完毕后，用弯血管钳挤压被结扎的痔核，也可在被结扎的痔核内注射5%明矾溶液，加速痔核坏死。⑤最后将存留在肛外的线端剪去，再将痔核送回肛内，术后肛内纳入痒疮栓一枚或挤入九华膏、红油膏适量，纱布覆盖，胶布固定。

环状内痔采取分段结扎，先将环形内痔划分为几个痔块，在所划分的痔块的一侧，用两把止血钳夹起黏膜，于中间剪开，同法处理痔块的另一侧。然后用弯血管钳夹住痔块基底部，同时去掉痔块两侧的止血钳，于齿线附近剪开一小口，用圆针10号丝线贯穿“8”字结扎。同法处理其他痔块。

5）注意事项：①结扎内痔时，宜先结扎小的痔核，后结扎大的痔核。②缝针穿过痔核基底部时，不可穿入肌层，否则结扎后可引起肌层坏死或并发肛门直肠周围脓肿。③结扎术后当日禁止排便，若便后痔核脱出时，应立即将痔核送回肛内，以免发生水肿。加剧疼痛反应。④在结扎后的7～9d，为痔核脱落阶段，嘱患者减少行动。大便时不宜用力努挣，以避免大出血。

（3）结扎注射法：在已结扎的痔核中注射高渗葡萄糖溶液、鱼肝油酸钠、石炭酸等注射液，既可加速痔核之坏死，又使已结扎的痔核发生凝固，当痔核脱落时，可减少出血的机会。

3.胶圈套扎法

胶圈套扎法指通过一定的器械，将乳胶圈套入痔核根部，利用胶圈较强的弹性。阻断内痔的血液运行，使痔核缺血、坏死、脱落，创面组织修复愈合，而达到治愈目的的一种治疗方法。这种疗法是在结扎法的基础上发展而来的，具有操作简单、患者痛苦小、疗效确切可靠的特点，适用于各期内痔及混合痔的内疼部分。胶圈套扎所用的器械称为胶圈套扎器，国内外有多种多样，且不断改进，但大体上可分为两种。一种为牵拉套扎器，一种为吸引套扎器，也可以不用特殊的套扎器。而直接用血管钳进行套扎。因此。归纳起来临床上有三种套扎方法，简述如下。

（1）牵拉套扎法：所用器械为牵拉型套扎器，可以不必麻醉，常规消毒肛门部皮肤，用喇叭口肛门镜涂以润滑剂，缓慢插入肛内，抽出镜芯。暴露痔区，观察痔核部位及数目，消毒肛管及痔核。左手持套有乳胶圈的套扎器，套扎器的套管口径应与痔核的体积大小相适应。右手持组织钳经套扎器套管伸出，一并经肛门镜置入肛管内。张开组织钳于内痔上部将痔核夹牢，并拉人套扎器的套管内。此时亦可将套扎器上推（左手推，右手拉），如套扎器内大管前缘已到达痔丛基底部时，即可收紧握柄，通过轴心起动外套管而将乳胶圈推出，套于痔基底部，张开组织钳与套扎器一起取出，套扎结束，所作痔核同法处理。套扎后肛内涂以油膏，如九华膏等，敷料固定。

（2）吸引套扎法：所用器械为吸引型套扎器。准备阶段同上，显露痒核后，直接将套扎器的套管前端对准痔核，连续扣动扳手几次，痔核即被吸入套管内，如果吸人不全，可以再次扣动扳手几次，最后将胶圈推出套扎于痔核基底部，其他处理同牵拉套扎法。

（3）血管钳套扎法：取截石位，肛门周围皮肤常规消毒铺巾，局部麻醉后，消毒肛管，先将备好的胶圈套在一把血管钳上，用另一把血管钳夹住胶圈的一侧壁，然后将套好胶圈的血管钳沿着直肠纵行垂直夹住痔的基底部。如为内痔。直接从齿线上3cm处开始夹住；如为混合痔，要从齿线下2cm处剪至齿线上0.3cm处再夹。然后用钳夹住胶圈的一侧壁拉长胶圈绕过痔的上端，套扎于痔的基底部。将痔核纳入肛内，放置痔疮栓，敷料固定。

（4）胶圈套扎的注意事项：胶圈套扎的目的在于通过胶圈的弹性，使痔核局部缺血坏死，因而胶圈的张力尤其重要，所以临床上要选择质量优良的胶圈，才能保证胶圈不自行滑脱和痔核的如期坏死脱落。如果套扎混合痔的内痔部分，则要适当处理其外痔部分，也可以在内痔处齿线下方作一小的切口。如果一次套扎3个以上的痔核一定要作减压切口。以防水肿。也可以套扎后，在痔核处再注射一定的枯痔液。以促进痔核的坏死脱落。胶圈一定要套扎在痔核的基底部。如未套在基底部，必须重新套扎。

1）适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分。

2）禁忌证：同单纯结扎法。

4. 痔环切术 Whitehead于1882年报道适用于严重的环形内痔伴有直肠黏膜脱垂患者。其特点是可将环形的痔核完整地切除，黏膜断端对位缝合。但该手术创面较大，失血量多。易引起感染、肛门渗液、黏膜外翻、肛门狭窄等并发症。故目前已极少使用。

5.吻合器痔上黏膜环切钉合术 1998年意大利学者Longo首次提出吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH)，目前国内开展较多。该术式通过切除直肠壶腹与肛管之间的环状直肠黏膜脱垂带，上提了肛垫，同时阻断了黏膜下动静脉吻合的终末支，减少黏膜下的血供，从而恢复肛管直肠的正常局部解剖结构，降低肛管内压，达到有效控制痔病脱垂及出血的目的。该术式具有手术时间短、术后疼痛轻、恢复快等优点。但应重视术后尿潴留、术后吻合口感染、小腹坠胀等后遗症。对女性患者如术中操作不当还会造成直肠阴道瘘等严重并发症。

6.选择性痔上黏膜切除钉合术 选择性痒上黏膜切除钉合术（TST)是以中医传统分段齿形结扎术为基础，改进PPH术式的不足，结合现代医学治疗痔病的微创理念应运而生的新型手术方式。

采用选择性痔上黏膜切除术，使用开环式微创肛肠吻合器（型号如TST33-T80型）患者取右侧卧位，根据痔核分布。选择合适窗口，插入肛门镜。如单独或成片内痔者可选用单开环，两个痔核或分布于两侧者选用双开环，3个或3个以上痔核者选用三开环。拔除内芯后，显露痔上黏膜，助手用手协助固定肛门镜。旋转肛门镜。使痔上黏膜位于开环式的窗口内。对齿线上2.5～3.0cm处痔上黏膜进行分段荷包缝合，在制作荷包过程中使用丝线进行引线牵引。旋转一次性痔吻合器的尾翼。待吻合器的头部与本体完全松开后，将吻合器的头部插入直肠内，使荷包嵌入吻合器头部与本体之间，将荷包线收紧打结，继而将荷包线及牵引线通过缝线导出杆将缝线自吻合器本体的侧孔导出，持续牵引，旋紧痔环形吻合器的尾翼，打开机身保险，对于女性患者，检查阴道后壁是否被缝入，击发，完成切割和吻合，固定吻合器本体等待20s后，反向旋松尾翼半圈，将吻合器拔出。

7．多普勒超声引导痔动脉结扎术 Morinaga在1995年首次报道了这种方法。通过特制多普勒探头定位痔动脉后将缝线结扎该动脉，直至多普勒信号消失。该方法主要适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔，该方法具有无痛、有效，且并发症发生率低。缺点是对较大痔核或脱垂为主的痔核效果欠佳。近年来有人对该方法进行改良，当痔动脉结扎后其远端痔核明显时可用该结扎线连续贯穿缝合固定该痔核，既可以阻断痔核的血供，又有固定痔核防止脱出的作用。有学者将本术式用于高龄、体弱或伴有严重贫血等痔病患者，近期疗效满意，值得关注。

8．术后常见并发症及处理方法

（1）疼痛：手术后用1%盐酸普鲁卡因10ml，于中髎或下髎穴封闭（每侧5ml)，或口服去痛片，影响睡眠时可肌内注射苯巴比妥钠0．1g。

（2）小便困难：嘱患者术后多饮白开水；或用车前子15g水煎代茶；下腹部热敷或针刺三阴交、关元、中极，留针15～30min；或用1%普鲁卡因10ml长强穴封闭；或听流水声引导；必要时行导尿术。

（3）出血：内痔结扎不牢而脱落，或内痔枯萎脱落，均可出现创面渗血，甚至小动脉出血。对于创面渗血，可用凡士林纱条或明胶海绵填塞压迫，或用桃花散、云南白药外敷；至于小动脉出血，必须显露出血点，进行缝扎，彻底止血。

（4）发热：一般因组织坏死、吸收而引起的发热不超过38°C，除加强观察外，无须特殊处理。局部感染引起的发热，应用清热解毒药或抗生素等。

（5）水肿：以芒硝30g煎水熏洗，每日1～2次；或用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，外敷消痔膏或黄连膏，也可用热水袋外敷。

（七）其他疗法

1．针灸法 《针灸甲乙经》:“痔痛攒竹主之。”《千金翼方》：“五痔，刺长强三分。”《备急千金要方》：“下血不止及肠风脏毒灸命门。”《类经图翼》：“五痔便血灸长强。”《古今医统》：“五种痔瘘。灸命门七壮，在脊中与脐对；下血脉虚涩，灸百劳二三十壮，断根不发。”常用取穴：白环俞、长强、承山治痔。有镇痛消炎止血的功效。

2．肛管扩张法 由英国人Lord首创，采用全身麻醉扩肛到8指，但容易出现血肿及排气排便、暂时性或长期失禁等并发症，因此目前国内外已很少使用。肛管扩张法原理：Lord认为痔的存在与下端直肠及肛管出口处狭窄有关。正常排便时，结肠有蠕动波使粪块向下运行，同时肛管括约肌亦自动松弛，在不太增加直肠内压力的条件下，粪块常易排出。若因多种因素如结肠炎致肛门括约肌不能完全松弛而致肛管狭窄，粪块只能在用压力下挤出，压力过高，就使痔静脉丛充血。从而产生痔，而痔核又进一步阻塞肛管，形成“充血-梗阻-充血”的恶性循环。肛管扩张法使肛管组织恢复正常，从而治愈痔疾。

（八）预防调护

1．保持大便通畅，养成每日定时排便的习惯，尽可能缩短每次排便时间。

2．排便后清洗肛门，保持肛门周围清洁、干燥。

3．注意饮食调和，多喝开水，多食蔬菜水果，少食辛辣刺激性食物。

4.避免久坐久立，选择合适的体育运动。

5.肛门功能锻炼，每日早晚坚持做提肛运动。

6.应及时诊疗，防止进一步发展。

7.防止便秘或腹泻的发生，积极治疗。

8.痔核脱出应及时复位，以防嵌顿。