二、外痔
外痔发生于肛管齿线以下，是痔外静脉丛扩大曲张，或痔外静脉破裂。或反复炎症感染纤维增生而成?由于其表面被皮肤覆盖，故不易破碎出血。外痔形状、大小、症状各异。有结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔等不同类别。中医学文献对此亦早有记载，《外科十三方考》：“菱角形可怪，珊瑚形可恶。”《秘传外科方》：“鼠尾痔，俱无疼痛。遇辛劳即发，不治无害。”“鼠奶痔，形如鼠奶。”近代认为。鸡冠痔、蚬肉痔、重叠痔、菱角痔、珊瑚痔等属于结缔组织性外痔；鼠奶痔指哨兵痔；莲子痔、鸡心痔、羊奶痔、牛奶痔似指静脉曲张性外痔；葡萄痔指血栓性外痔。
（一）病因病机
外痔的病因多因湿热下注；或肛门裂伤，毒邪外侵等因素致气血运行不畅，经脉阻滞；或因热伤血络，淤结不散而成。
1.气滞血淤 局部气血淤滞，肠道气机不畅，不通则痛。
2.湿热下注 湿热重者，常犯于下。湿热蕴阻肛门，经络阻滞，淤结不散而发本病。
3.脾虚气陷 年高、体弱多病者脾胃功能失常，中气不足。脾虚气陷，无力摄纳，导致肛门坠胀，肿物难以消退。
（二）诊断
1.临床表现
外痔临床常见症状有肛门不洁及异物感、肿胀、疼痛及肛门充血。
（1）肛门不洁及异物感：肛门边缘处赘生皮瓣。便后肛门不易擦净。平素自觉肛门有异物感，由于粪便残渣及分泌物刺激。常伴肛门皮肤瘙痒、潮湿不洁。多见于结缔组织性外痔。
（2）肿胀：多见于炎性外痔及血栓外痔。肛缘赘皮呈椭圆形或环状不规则肿胀，表面色稍黯，有时呈红色，并觉肛门坠胀。
（3）疼痛：见于炎性外痔、血栓外痔。肛缘赘皮肿大，或肛缘皮下突起一圆形或椭圆形肿块，疼痛剧烈，活动或排便时疼痛加剧。
（4）肛缘充血：多见于静脉曲张性外痔。当患者排便或下蹲用力时，肛门缘呈结节状隆起，多为环形。皮色紫黯，触之较软，平卧休息，或经按摩后，隆起物可逐渐缩小、淤血消散。
2.分类
本病的病程可长可短，当病情进一步发展时可出现不同症状，具体分类和表现如下。
（1）炎性外痔：肛缘皮肤破损或感染，局部红肿、渗出或破溃，疼痛明显。
（2）静脉曲张性外痔：肛门周围皮下静脉曲张，呈椭圆形。触之柔软。平时不明显。在排便时或增加腹压后肿物体积增大且呈暗紫色，可伴坠胀感，疼痛不明显，经按揉后肿物可缩小变软，如引起水肿时则有疼痛。
（3）血栓性外痔：多因便秘努挣或劳累过度而后肛门部突发剧烈疼痛。并在肛缘皮下出现一肿块，初期尚软，逐渐变硬，分界清晰。触痛明显，好发于截石位3、9点位。通常经5～7d自行吸收消退，有的虽疼痛减轻，但肿块仍然不消。触之有一小结节?
（4）结缔组织性外痔：肛门边缘处赘皮增生，逐渐增大。质地柔软，一般无疼痛，不出血，仅有异物感。往往表现为肛门部不能保持清洁，常有少量粪便及分泌物积存，刺激肛门发痒不适。发生在肛门前后正中部的皮瓣·多伴有肛裂；若呈环状或花冠状，多为经产妇。
3.辅助检査
（1）专科检査：可见肛缘皮肤肿胀明显、光亮、色淡红或淡白，触痛明显，内无硬结。
（2）实验室检查：血常规：白细胞及中性粒细胞一般无明显变化或有轻微增高。
（三）鉴别诊断
本病以肛门部坠胀感、异物感为主，伴有肛周潮湿、瘙痒；急性发作时肛门局部可见肿胀、疼痛，排便等刺激后症状加重。如肛门边缘赘生皮瓣，质地柔软，无触压痛；急性发作时可见皮瓣明显肿大，疼痛剧烈，甚至血栓形成。破损渗出，味臭等。本病常需与以下疾病鉴别。
1.炎性外痔与肛缘皮下脓肿鉴别 炎性外痔一般很少化脓，但可逐渐形成血栓，血栓无继发感染，一般不化脓，而逐渐被吸收。肛门皮下脓肿，炎症局限，则有明显波动，破溃即有脓液流出。
2.血栓外痔与肛门脂肪瘤、粉瘤、纤维瘤、肛门周围囊肿鉴别 血栓外痔发病急骤，疼痛剧烈，局部呈炎症反应明显的青紫色圆形肿物。脂肪瘤发病缓慢，无炎症反应，肿物柔软，无触痛。粉瘤无感染时，无明显炎症，是发病慢、病程长的肿物。纤维瘤病程长，无明显炎症，表面光滑，质地较坚硬，可移动，有时有触痛；肛周囊肿肿块局限，质地中等，按之有囊性感，边界清楚，表面光滑，与皮肤粘连，皮色如常，无疼痛；感染时红肿疼痛明显，并有豆渣样物。
3.结缔组织外痔与肛乳头肥大，肛门尖锐湿疣鉴别 结缔组织外痔是肛门边缘赘生的皮赘，形状不规则，质地柔软。肛乳头肥大位于齿线上，常是三角形或有蒂、质硬的肿物，色灰白。肛门尖锐湿疣是单发、群生集簇、质硬的皮肤表面赘生物。
4.静脉曲张性外痔与肛门水肿鉴别 静脉曲张性外痔在增加腹压时则膨胀淤血、肿物较硬，卧床休息可缓解消散，无急性炎症反应。肛门水肿，因便秘或内痔及直肠脱垂脱出等所致的炎症反应，肿物柔软、压痛，但可逐渐吸收消失。
（四）辨证论治
本病临床症状通常不明显。因此。平时应保持大便通畅，注意局部清洁卫生，预防为主，对于无症状的外痔，一般无须特别治疗。对于症状明显者，若无手术指征，可辨证分型论治，保守治疗。临床以辨肿胀，疼痛为主。
1.气滞血淤证(https://www.daowen.com)
（1）症状：适用于肛缘肿物突起，排便时可增大，有异物感，可有胀痛或坠痛，局部可触及硬性结节，舌质红，或有淤斑，苔薄，脉弦微数。
（2）辩证分析：便时努挣或负重远行，气血淤滞，脉络破损，血淤于皮下则见肛缘肿物。颜色紫暗；血热内燥，则大便秘结；舌红、苔黄主热。脉弦主痛。
（3）治法：理气化淤。
（4）方药：活血散淤汤加减。
常用中药：川芎、当归尾、赤芍、苏木、牡丹皮、枳壳。
2.湿热下注证
（1）症状：适用于肛缘肿物隆起，灼热疼痛或局部有分泌物，便干或溏，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
（2）辩证分析：负重远行，大便努挣，经脉横解，气血淤滞，则肿物隆起；感染湿热毒邪，气血淤滞加重，则肿胀疼痛；湿热为患则渗流滋水；舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热内侵之象。
（3）治法：清热利湿。
（4）方药：萆薢渗湿汤加减。
常用中药：萆薢、薏苡仁、土茯苓、滑石、鱼腥草、牡丹皮、泽泻、通草、防风、黄柏等。
3.脾虚气陷证
（1）症状：适用于肛缘肿物隆起，肛门坠胀，似有便意，神疲乏力。纳少，便溏，舌淡，苔少，脉细弱。
（2）辩证分析：脾虚下陷。则肛门坠胀，痔核脱出肛外，频有便意；脾虚则气血无以荣养肌肤。故见神疲乏力；脾虚运化失常，则纳少便溏；舌淡、苔白、脉弱为脾气亏虚之象。
（3）治法：理气健脾升提。
（4）方药：补中益气汤加减。
常用中药：黄芪、人参、炙甘草、白术、当归等。
（五）外治法
外治法多适用于患严重疾病而不能胜任手术者，包括以下几类。
1.熏洗法 常用的有五倍子汤、苦参汤熏洗。或用：朴硝30g置于盆内，开水冲淡，先熏后洗；或用毛巾蘸药汁，趁热敷患处，每日1～2次。此法具有活血、消肿、止痛、止血、收敛等作用。
2.外敷法 有五倍子散、枯矾粉、消痔膏或痔疮消肿止痛膏等，具有消肿、止痛、生肌、收敛、止血等作用。直接敷于患处，每日1～2次，配合熏洗法效果更佳。此外尚有散淤消肿、清热解毒的金黄膏·提脓化腐的九一丹。生肌收口的生肌散、白玉膏。适应证同熏洗法。
（六）手术方法
1.单纯切除法 用组织钳提起外痔组织，以剪刀环绕其痔根四周作一梭形切口，切口上端必须指向肛门中心呈放射状，再用剪刀分离皮下曲张的静脉团及增生的结缔组织，将皮肤连同皮下组织一并切除。创面开放或对位缝合。术后用红油膏纱条填塞创面。
2.静脉丛剥离法 将外痔静脉丛剥离至齿线附近，结扎或直接切除，修剪外痔创缘呈梭形，边缘整齐。在相邻手术区域间，应尽可能保留皮肤桥，并适当延长切口，保持引流通畅，以免形成环形瘢痕。导致术后肛门狭窄。
3.血栓外痔剥离术 在肿块中央做放射状或梭形切口，用止血钳将血栓分离。并摘除。然后修剪伤口两侧皮瓣。使创口敞开，或缝合1～2针。如伴有静脉曲张者可合并采用静脉丛剥离法，以防治术后复发。
（七）其他治疗
参见本节混合痔相应部分。
（八）预防调护
1.本病初期治疗得当，保持大便通畅，注意局部清洁卫生。
2.避免过食辛辣刺激的食物。症状多可控制和缓解。