第四节 胃 癌
【概述】
胃癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，好发于胃窦部，其次是胃体小弯和贲门，发病年龄以40～60岁为多见。
【病因与发病机制】
胃癌是慢性疾病，发病过程较长且复杂。目前没有任何一种单一因素被证明是人类胃癌的直接因素。因此，胃癌发病与多种因素有关。
1．亚硝基化合物 亚硝基化合物是一大类化学致癌物，天然存在的亚硝基化合物是极微量的，自然界存在大量的亚硝基化合物的前体物如硝酸盐、食物中的二级、三级胺，这类前体物可在胃内合成亚硝基化合物。当胃黏膜病变发生如胃腺体萎缩，壁细胞减少，胃液pH升高时，胃内细菌繁殖，胃内微小环境发生改变，胃内细菌可加速硝酸盐还原为亚硝酸盐，并催化亚硝化反应，生成较多的亚硝基化合物。
2．多环芳烃化合物 致癌物可在污染食品或在加工过程中形成。如冰岛为胃癌高发国，居民多以渔业为生，有食用熏鱼、熏羊肉的习惯。分析熏鱼和熏羊肉的样品，发现这些食品有较严重的包括3，4-苯并芘在内的多环芳烃化合物的污染。
3． 饮食因素 已有比较充分的证据说明胃癌与高盐饮食及盐渍食品摄入量多有关。1985年以来，在中国，日本，意大利，法国，英国和美国进行的12项研究中对2 876例患者和8 516例对照调查，结果均显示高盐、盐渍食品为胃癌的危险因素，相对危险度为1．4～6．2。
4．幽门螺杆菌 幽门螺杆菌为带有鞭毛的革兰阴性细菌，在胃黏膜生长、代谢中可产生尿素使局部环境酸性降低。在正常胃黏膜中很少能分离到幽门螺杆菌，而随胃黏膜病变加重，幽门螺杆菌感染率增高。一旦测定胃癌患者患病以前的血清，发现其幽门螺杆菌抗体阳性率明显高于对照组，为胃癌的危险因素。但是，目前认为幽门螺杆菌并非胃癌直接致癌物，而是通过对胃黏膜的损伤，促使病变发展的条件因素，使胃癌危险性增高。
5．遗传 胃癌在少数家族中显示有聚集性。在胃癌患者中调查，一级亲属患胃癌比例显著高于二级、三级亲属，相对危险度为2．0～4．0。血型与胃癌存在一定关系。A型血人的胃癌危险度高出其他血型的20%～30%。
6．其他因素 在全世界数项病例对照，前瞻性研究中，大多数结果显示吸烟为胃癌的危险因素，并有随吸烟量增加而升高的趋势。还有某些职业暴露如煤矿、石棉、橡胶行业工人中胃癌相对高发。
【临床表现】
1．胃部症状 胃癌的早期常无特异的症状，甚至毫无症状。随着肿瘤的发展，影响胃的功能时，才发现较明显的症状，但此种症状也并非胃癌特有，常与胃炎，溃疡病等胃慢性疾患相似。有时甚至出现明显恶性梗阻，腹部扪及肿块或出现淋巴结转移性时才被诊断。
（1）腹痛：是胃癌常见的症状，也是最无特性异而易被忽视的症状。初起时仅感上腹部不适，如出现疼痛持续加重且向腰背放射，则常是胰腺受侵犯的晚期症状，肿瘤一旦穿孔，则可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。
（2）食欲减退，消瘦，乏力：这是另一组常见而又非特异的胃癌症状。
（3）恶心，呕吐：早期仅有食后饱胀及轻度恶心感，此症状常见因肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。
（4）出血或黑便：此症状也可早期出现，早期胃癌有此症状者为20%。凡无胃病史的老年患者一旦出现黑便时必须警惕有胃癌的可能。
（5）其他症状：患者有时可出现腹泻，便秘及下腹不适，也可有发热的症状。
2．胃癌的体征 一般胃癌尤其是早期胃癌无明显的体征，上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是惟一值得注意的体征。上腹部肿块，直肠前触及肿物，脐部肿块，锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。
3．辅助检查
（1）纤维胃镜检查：诊断早期胃癌的有效方法，与细胞学检查、病理检查联合应用，可大大提高阳性率。
（2）X线钡剂检查：该项检查无痛苦易为患者接受。X线钡剂双重对比造影检查不仅对胃癌能作出定性诊断（是否为胃癌），还能做定量诊断（胃癌病灶的大小，柔软程度及黏膜皱襞改变），是胃癌早期诊断的主要手段之一，其确诊率达86．2%。
（3）超声诊断
1）腹部B超：对胃外肿块可在其表面见到增厚的胃壁，对黏膜下肿块则在其表面见到1～3层胃壁结构，可鉴别胃平滑肌或肉瘤；将胃壁分为五层，可判断胃癌对胃壁浸润的深度和广度；可判断胃癌的胃外侵犯及肝、淋巴结的转移情况。
2）超声胃镜检查：在观察内镜原有图像的同时，又能观察到胃黏膜以下各层次和胃周围邻近脏器的超声图像。同时也能在超声引导下通过胃镜直视下进行深层组织和胃外脏器穿刺，达到组织细胞学的诊断，明确胃周围肿大淋巴结有无转移的目的。有助于胃癌的术前临床分期（TNM），超声胃镜对胃癌T分期的准确率为80%～90%，N分期为70%～75%，超声胃镜与分子，免疫组化，胃癌组织血管计数等技术相结合，对胃癌的分期诊断及恶性度可进行综合判断。
3）CT检查：可以了解腔外侵及的范围与邻近脏器的关系，还可显示胃周淋巴结的大小来判断是否已有淋巴结转移，可作为临床治疗的参考。
【治疗原则】
1．外科治疗 外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前治愈胃癌的惟一方法。
2．胃癌外科手术辅助治疗 ①术后辅助化疗；②术后免疫治疗；③术后放疗、化疗；④术前化疗；⑤腹腔内化疗；⑥辅助性化疗。
3．胃癌的化学药物治疗 化疗是整个胃癌治疗的重要组成部分，尤其胃癌的手术治疗效果并不令人满意，相当一部分患者不能手术或术后复发须借助于化疗，新的辅助化疗方案也均出自胃癌化疗的治疗经验。
【护理】
1．评估
（1）健康史及相关因素：包括家族中有无胃部系列癌发病者，初步判断胃癌的发生时间，有无对生活质量的影响，发病特点。
（12）一般情况：患者的年龄、性别、职业、婚姻状况、营养状况、粪便的颜色等，尤其注意与现患疾病相关的病史和药物应用的情况及过敏史、手术史、家族史和女性患者生育史等。
（23）相关因素：家族中有无胃系列癌的发病者，男性患者是否吸烟，女性患者是否有饮咖啡的习惯。(https://www.daowen.com)
2．护理要点及护理措施
（1）术前护理措施：
1）按普通外科疾病术前护理常规。
2）全面评估患者的一般情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、行动能力、健康史、精神状态及身心状况等。
3）心理护理：对患者给予同情、理解、关心、帮助，告诉患者不良的心理状态会降低机体的抵抗力，不利于疾病的康复。告知疾病的有关知识，解除患者的紧张情绪，更好地配合治疗和护理。
4）饮食护理：给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的饮食，少食多餐。
5）应用抗酸、解痉、减少胃酸分泌的药物。
6）合并幽门梗阻者禁食，输血输液，营养支持，纠正低氯、低钾性碱中毒，术前3天用生理盐水洗胃。
7）做好术前护理：备皮，给患者口服泻药及肠道消炎药。
8）做好术前指导：嘱患者保持情绪稳定，避免过度紧张焦虑，备皮后洗头、洗澡、更衣，准备好术后需要的各种物品如一次性尿垫、痰杯等，术前晚22：00以后禁食水，术晨取下义齿，贵重物品交由家属保管等。
9）术前留置胃管。
（2）术后护理措施：
1）常规护理：按普通外科术后一般护理常规及全麻手术后护理常规护理。
2）病情观察：术后定时监测患者的血压、脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况。
3）禁食、胃肠减压：保持胃管引流通畅，每日用生理盐水冲洗胃管以防血痂堵塞胃管；观察引流液的性质及量，术后24小时内可由胃管引流出少量血液或咖啡样液体100～300 ml。若有较多鲜血，应警惕吻合口出血，要及时与医师联系并处理；妥善固定胃管，胃管是在术中放置在吻合口附近的，一旦脱出，难以重新放置到合适位置，告诉患者留置胃管的重要性，不能自行拔出，若胃管脱出，要在医师的指导下重新放置，动作要轻柔，以防造成吻合口出血。
4）饮食指导：胃大部或全胃切除后患者的治疗既要补充营养，又要结合患者自身对饮食的耐受情况，区别对待，切不可强求一律。一般在胃手术后24～48小时禁食，第3～4天肠道恢复功能，肛门开始排气后先进少量多餐的清流饮食，然后改为全量流食，而后逐步由无渣、少渣半流过渡到普食。一般坚持半年以上的半流才能逐渐恢复到正常饮食。
5）预防术后并发症的护理
①术后胃出血：术后6小时内应每15～30分钟测生命体征1次，待病情平稳后可改为4～6小时测1次。如患者出现烦躁不安，脸色苍白、大汗淋漓、生命体征不稳、胃管内引流出鲜红色的胃液，甚至呕血或黑便持续不止，须警惕胃内大出血，应立即报告医师，做好紧急处理的准备。
②术后梗阻：如出现上腹发作性剧烈疼痛，上腹饱胀，频繁呕吐等症状则提示有梗阻发生，应立即给予禁食，持续胃肠减压、输液治疗。如不能自行缓解则应行再次手术。
③胃潴留：注意观察术后3～4天肠蠕动的恢复情况，拔除胃管后患者是否出现上腹不适、饱胀、呕吐胆汁和食物、有无排气。处理方法为症状出现后禁食、持续胃肠减压、输液。用温热盐水每天多次洗胃，亦可用新斯的明0．5～1 mg，每天1～2次皮下或肌内注射。
④倾倒综合征：向患者和家属详细讲解引起倾倒综合征的机制，告诉其临床表现。指导患者术后早期应少量多餐。避免进食甜的、过热流食，进食后平卧30分钟，多数患者在半年到1年内逐渐自愈。
【健康教育】
1．保持心情舒畅，注意劳逸结合，胃癌的患者病情得到缓解或相对平稳后，生活要有规律，建立和调节好自己的生物钟，要做到采用适当放松技巧，缓解生活及工作的压力，从而控制病情的发展和促进健康。
2．与患者一起制订饮食计划，胃癌术后一年胃容量受限，应注意少量多餐，避免辛辣刺激食物的摄入。以高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食为主，禁止吸烟和饮酒。由于胃肠道消化吸收功能减弱，应注意定期补充铁剂、钙剂、叶酸、维生素D制剂和维生素B12等营养素。
3．定期门诊复查，术后一年内，每三个月或半年复查1次，如正常可改为1年检查1次。
4．向患者讲解有关化疗的知识及必要性，告诉患者胃癌联合化疗的基本方案，说明化疗的不良反应有恶心、呕吐、白细胞下降、脱发等，以及处理这些不良反应的对策，使患者有心理准备。腹腔化疗时嘱患者改变体位，使药物在腹腔内均匀分布，增加药液与腹膜的接触面。指导患者做好口腔护理，预防口腔炎等并发症的发生。
5．做到早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌治愈率的关键。应通过健康教育提高大众的自我保健意识。对下列情况应深入检查并定期复查。
（1）原因不明的上腹不适、隐痛、食欲缺乏及消瘦，特别是中年以上者。
（2）原因不明的呕血、便血、或粪便隐血阳性者。
（3）原有长期胃病史，近期出现胃部症状。
（4）中年既往无胃病史，短期出现胃部症状。
（5）已确诊为胃溃疡、胃息肉或萎缩性胃炎者。
（6）多年前因胃良性疾病做胃大部切除手术，近年又出现消化道症状。