急性弥漫性腹膜炎
【概述】
腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起，按累及的范围，可分为弥漫性和局限性两类，急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。其中以急性弥漫性腹膜炎的危险性最大，需要立即治疗腹膜炎症及原发病灶。
【病因与发病机制】
1．继发性腹膜炎 继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内脏器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂出血，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。其中最常见的是急性阑尾炎坏疽穿孔，其次是胃十二指肠溃疡急性穿孔，胃肠内容物流入腹腔首先引起化学性刺激，产生化学性腹膜炎，继发感染后成为化脓性腹膜炎，然后是腹内脏器炎症扩散，如急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等。引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠埃希菌最为多见；其次为克雷白杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性强烈。
2．原发性腹膜炎 原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌。细菌经血行、泌尿道、女性生殖道等途径播散至腹膜腔，引起腹膜炎。多见于儿童，患者常伴有肝硬化并发腹水、肾病、猩红热等营养不良或机体抵抗力降低。
3．病理生理 腹膜受细菌或胃肠道内容物的刺激，立即发生充血、水肿等反应，并失去原有的光泽；继之产生大量浆液性渗出液以稀释毒素；渗出液中的大量吞噬细胞、中性粒细胞，加之坏死组织、细菌与凝固的纤维蛋白，使渗出液变浑浊成为脓液。继发性腹膜炎的脓液多呈黄绿色、稠厚、有粪臭味。
腹膜炎的转归除与患者全身和腹膜局部的防御能力有关外，亦取决于污染细菌的性质、数量和时间。其转归可有：①趋于恶化，腹膜严重充血水肿，引起脱水和电解质紊乱、血浆蛋白降低、贫血；腹内脏器浸泡在大量的脓液中，肠管麻痹，形成麻痹性肠梗阻，肠腔内大量积液，使血容量明显减少，细菌入血、毒素吸收，易致感染性休克；肠管扩张，使膈肌上移而影响心肺功能，加重休克，甚至导致死亡。②病变轻者，炎症局限形成局限性腹膜炎或脓肿。③腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连，部分肠管的粘连、成角可造成粘连性肠梗阻。
【临床表现】
1．症状与体征
（1）症状：腹膜炎症状依病因而有不同。由空腔脏器破裂、穿孔引起者，发病较突然；因阑尾炎等引起者多先有原发病症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。
1）腹痛：是最主要的临床表现，全腹痛，以原发部位病灶最为明显。
2）腹胀：导致肠麻痹，肠腔内积血，积液之后，以全腹胀为主。
3）胃肠道反应：最初系腹膜受刺激引起的反射性恶心、呕吐。并发麻痹性肠梗阻时可发生持续性呕吐。
4）感染中毒症状：患者多有高热、脉快、气促、大汗、甚或出现感染性休克，常伴水、电解质及酸碱平衡紊乱的表现。
（2）体征：患者多呈急性病容，常取仰卧位，双下肢屈曲，不喜动。腹部拒按，体征随腹膜炎的轻重，早晚和原发病因而有所变化。
1）望诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失。
2触诊：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征。以原发病灶处最明显。胃肠、胆囊穿孔时可呈“板状腹”。
3）叩诊：因胃肠胀气而呈鼓音；肠胃穿孔时肠内气体移至膈下，可使肝浊音界缩小或消失；腹腔内积液较多时移动性浊音呈阳性。
4）听诊：肠鸣音减弱或消失，系肠麻痹所致。
2．辅助检查血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比值升高。血生化检查有水、电解质及酸碱平衡紊乱的表现。腹部X线检查可见大小肠普遍胀气或多个液气平面的肠麻痹征象。
【治疗原则】
急性腹膜炎的治疗分为手术和非手术。非手术主要适用于：原发性腹膜炎；急性腹膜炎原因不明，病情不重，全身情况较好；炎症已有局限化趋势，症状有所好转。手术治疗主要适用于：腹腔内病变严重；腹膜炎严重和腹膜炎原因不明，无局限趋势；患者一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹或中毒症状明显，甚至出现休克者，经短期（一般不超过8～12小时）非手术治疗症状及体征不缓解反而加重者。其治疗原则是：处理原发灶，消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使腹腔脓性渗出液尽早局限、吸收。(https://www.daowen.com)
【护理】
1.评估 评估患者既往有无胃、十二指肠溃疡病、阑尾炎、腹部外伤或腹部手术史；评估有无嗜烟、酗酒等不良生活习惯以及发病前有无饱食、剧烈活动等诱因；评估有无肝炎等传染病接触史。对小孩要特别注意有无肾病、猩红热等抵抗力降低及营养不良的状况。了解病史对腹膜炎的诊断、病情判断等有重要意义。
2．护理要点及措施
（1）非手术治疗一般护理
1）病情观察：注意观察生命体征的变化，监测血压、脉搏、尿量、中心静脉压、血清电解质以及血气分析等指标，及时调整输液的种类和速度。观察患者有无脱水、休克的临床表现。
2）禁食、胃肠减压：抽吸出胃肠道内容物和气体，减轻腹胀，改善胃、肠壁的血液循环，促进胃肠功能恢复。
3）体位：无休克的患者宜取半卧位，因其能减轻腹痛，有利于炎性渗出物向盆腔局限，减轻中毒症状。同时促使膈肌下降，减轻腹胀对呼吸和循环的影响。
4）定时询问腹痛和检查腹部体征：以此判断病情的发展变化。对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的患者，禁用吗啡、哌替啶等强力镇痛药。当病情突然加重时应报告医师，在病情观察期间如患者出现腹痛加重、持续高热等手术指征时，应立即与医师联系，要考虑手术处理。
5）纠正水、电解质紊乱：监视患者有无脱水、电解质和酸碱平衡紊乱及休克的表现；大量消化液的丢失易造成体液失衡和酸碱平衡紊乱，应根据患者丢失的液体量和生理需要量补充液体，准确记录出入量和维持出入量平衡。
（2）术后护理
1）体位：麻醉清醒后取半卧位，不仅有利于渗液的积聚、充分引流和局限炎症，而且有利于减少腹腔内脏对横膈的压迫和改善通气。鼓励患者经常活动双腿，于防止下肢深静脉血栓和压疮形成具有有益作用。
2）继续禁食，胃肠减压：待肠功能逐渐恢复、肛门排气后方可拔除减压管，并开始进食、进水。禁食期间做好口腔护理，每日2次。
3）监测病情：观察患者血压，脉搏，呼吸体温的变化。加强巡视患者，倾听主诉，注意腹部体征的变化。
4）营养支持：维持水电解质酸碱平衡，给予肠内、肠外营养支持，提高防御能力，使用抗生素控制感染。
5）做好伤口的护理：预防伤口污染和感染，对于腹胀明显的患者可加用腹带，以使患者舒适和防止伤口裂开，发现伤口异常及时报告医师，遵医嘱应用抗生素，控制感染。
6）做好切口和引流管的护理：观察切口敷料是否干燥，有渗血、渗液时及时更换。向患者及家属解释行引流管的目的，随时观察记录引流液的性质和量，经常挤引流管以防血块或脓痂堵塞，保持腹腔引流通畅，预防腹腔内残余感染。
7）并发症的观察及护理：观察有无腹腔残余脓肿，如患者体温持续不退或下降后又有升高，白细胞计数升高全身有中毒症状，以及腹部局部体征的变化，大便次数增多等提示有残余脓肿，应及时报告医师处理。肠梗阻是由于腹膜炎渗出液中未被吸收的纤维蛋白使肠襻相互黏着、扭曲成角而形成完全性肠梗阻。多系统器官功能衰竭（MSOF），在严重腹腔感染的病例，MSOF的发病率很高。
【健康教育】
1．提供疾病护理、治疗知识，向患者说明非手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性，教会患者注意腹部症状和体征的变化。
2．饮食指导，讲解术后恢复饮食的知识，鼓励其循序渐进、少量多餐，进食富含蛋白质、能量和维生素的食物，促进手术创伤的修复和切口愈合。
3．康复指导，讲解术后早期活动的重要性，鼓励患者卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床走动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。
4．根据急性腹膜炎发生的不同原因，做好相应的健康指导。如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适时，应及时来院复诊，避免剧烈运动，注意休息，有规律地饮食。术后定期门诊随访。