第十节 腹腔脓肿
【概述】
腹腔脓肿是急性化脓性腹膜炎治疗过程中，因炎症较轻微，脓液被大网膜、肠和纤维蛋白互相粘连、包围而逐渐形成脓肿，脓肿一般在原发病灶处。如腹膜炎处理不当或不及时，在腹膜炎消退后，脓液可积累在腹腔某些部位，形成局限性脓肿。腹腔脓肿可分为：膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间隙脓肿。
【病因与发病机制】
1．膈下脓肿 脓液积聚于膈肌以下、横结肠及其系膜以上的间隙内，通称为膈下脓肿。膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙内。患者平卧位时，左膈下间隙处于较低位，腹腔内的脓液易积聚于此；此外，细菌亦可经肝门静脉和淋巴系统到达膈下。小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收，较大脓肿，可因长期感染，自身组织耗竭，病死率甚高。膈下感染还可引起反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破胸腔时可发生脓胸；穿透消化道管壁可引起反复出血或内瘘，如肠瘘或胃瘘；也可扩散并发脓毒症。
2．盆腔脓肿 盆腔处于腹腔最低处，腹腔内炎性渗出及脓液易积聚于此形成盆腔脓肿。因盆腔腹膜面积较小，吸收能力有限，故盆腔脓肿时全身中毒症状常较轻。腹部手术后或腹膜炎等患者取半卧位，有利于感染局限、减轻中毒症状，且便于引流。
3．肠间隙脓肿 肠间隙肿多为腹膜炎后，脓液积聚肠间，被肠管、系膜、网膜所包裹，可形成单个或多个脓肿。如脓肿周围广泛粘连，可以发生不同程度的粘连性肠梗阻。
【临床表现】
1．膈下脓肿
（1）全身表现：全身中毒症状的程度取决于细胞毒素的毒力，及全身抵抗力的强弱，一般均有发热，呈弛张热，常伴有寒战、多汗，心率较快，舌质红有瘀斑，舌苔黄燥或厚腻。
（2）局部症状：局部症状或体征因脓肿部位不同而有很大差异。患者多有肋缘下或剑突下持续性钝痛，深呼吸时加重。有时放射至肩部，有不同程度的呼吸受限，常有呃逆、咳嗽。感染影响至胸膜、肺时，出现胸腔积液、气促、咳嗽、胸痛等表现。
2．盆腔脓肿 盆腔脓肿多发生在急性阑尾炎及盆腔炎之后。因盆腔腹膜面积小，吸收毒素少，故全身症状较轻。直肠和膀胱刺激症状为盆腔脓肿最常见的症状。如大便数频，里急后重感，常伴有黏液，尿频、尿急、排尿困难也较常见。
3．肠间隙脓肿 临床表现主要是发热、腹痛，并伴有全身中毒症状，因炎性肠粘连，可引起肠梗阻症状，如腹胀、阵发性腹痛、大便及排气不畅，恶心呕吐等。局部可触及包块，压痛明显。
4．辅助检查
（1）膈下脓肿：
1）血常规：白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数可不高，红细胞沉降率明显增速。
2）X线检查：可显示患侧膈肌升高而活动减弱，肋膈角或心膈角模糊。超声波可显液性暗区，可在B超指导下穿刺确诊。
（2）盆腔脓肿：肛门指检，肛门括约肌松弛，直肠前壁饱满隆起，有明显触痛或波动感。超声波检查可见膀胱后较大液性暗区，经直肠前壁穿刺可抽出脓性液体。
（3）肠间隙脓肿：腹部X线拍片可发现肠壁间距增宽及局部肠襻积液、积气。B超有液性暗区，CT亦可确定脓肿的部位及范围。
【治疗原则】(https://www.daowen.com)
感染早期，脓肿尚未形成时，采用非手术治疗，以大剂量抗生素控制感染，加强支持治疗，必要时输血、输血浆。一旦脓肿形成，须定位后经手术切开引流。
【护理】
1．评估询问患者既往病史，尤其注意有无胃、十二指肠溃疡病史，慢性阑尾炎发作史，其他腹内脏器疾病和手术史；了解近期有无腹部外伤史；对儿童，需了解近期有无呼吸道、泌尿道感染病史、营养不良或其他导致抵抗力下降的情况。
2．护理措施及要点
（1）术前护理要点及措施：
1）对症施护、减轻不适：无休克情况下，患者取半卧体位，利于改善呼吸、循环和炎症局限。给予禁食、胃肠减压，以减轻胃肠道内积气、积液，减轻腹胀等不适。尽量减少搬动和按压腹部，以减轻疼痛。高热患者，给予物理降温。
2）密切观察病情变化：定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，必要时监测尿量，记录液体出入量。加强巡视，多询问患者主诉，观察患者腹部症状和体征的变化，注意治疗前后对比、动态观察。
3）输液、给药：迅速建立静脉输液通道，遵医嘱补液，纠正水、电解质及酸碱失衡，安排好输液的顺序，根据患者临床表现和补液的监测指标及时调整输液的量、速度和种类，保持每小时尿量30 ml以上。合理应用抗生素，控制感染。必要时输血、输血浆，维持有效的循环血量。
4）心理护理：做好患者及家属的解释安慰工作，稳定患者情绪，减轻焦虑；介绍有关腹膜炎的疾病知识，提高其认识并配合治疗和护理；帮助其勇敢面对疾病，尽快适应患者角色，增加战胜疾病的信心和勇气。
（2）术后护理要点及措施：
1）患者安置：患者手术完毕回病室后，给予平卧位。全麻未清醒者头偏向一侧，防止误吸，保持呼吸道通畅。正确连接各引流装置，有多根腹腔引流管时，贴上标签标明各管位置，以免混淆。全麻清醒或硬膜外麻醉患者平卧6小时、血压、脉搏平稳后改为半卧位，并鼓励患者多翻身、多活动，预防肠粘连。
2）禁食、胃肠减压：术后继续胃肠减压、禁食，肠蠕动恢复后，拔除胃管，逐步恢复经口饮食。禁食期间做好口腔护理，每日2次。
3）观察病情变化：术后密切监测生命体征的变化，定时测量体温、血压、脉搏。经常巡视患者，倾听主诉，注意腹部体征的变化，观察有无腹腔残余脓肿的表现；及时发现异常，通知医师，配合处理。对危重患者尤应注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。
4）补液、给药和营养支持：根据医嘱，合理补充水、电解质和维生素，必要时输新鲜血、血浆，维持水、电解质、酸碱平衡；给予肠内、肠外营养支持，促进内环境稳态和合成代谢，提高防御能力。术后继续应用有效抗生素，进一步控制腹腔内感染。
5）切口和引流管护理：观察切口敷料是否干燥，有渗血、渗液时及时更换；观察切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。观察腹腔引流情况，对负压引流者及时调整负压。妥善固定引流管，防止脱出或受压；记录引流液的量、颜色、性状，经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，保持腹腔引流通畅、预防腹腔内残余感染。当引流液量减少、色清、患者体温及血细胞计数恢复正常，可考虑拔管。
【健康教育】
1．术后肠功能恢复后的饮食要根据不同疾病具体计划，先吃流质饮食，再过渡到半流质饮食。应指导和鼓励患者吃易消化、高蛋白、高热量、高维生素食物。保持大便通畅，防止便秘。
2．向患者解释术后半卧位的意义。在病情允许的情况下，应鼓励患者尽早下床活动。防止术后肠粘连。
3．出院后如突然出现腹痛加重，应及时到医院就诊。做好出院患者的健康指导，术后定期门诊随访。