第七节 肠 瘘
【概述】
肠瘘是指肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道。肠瘘有内瘘和外瘘之分。肠瘘穿破腹壁与外界相通的称为外瘘，如小肠瘘、结肠瘘；与其他空腔脏器相通，肠内容物不流出腹壁外者称内瘘，如胃结肠瘘，直肠膀胱瘘等。内瘘的症状与治疗根据所穿通的不同空腔脏器而异。肠外瘘主要是手术后并发症，也可继发于创伤、炎症、感染等。
【病因与发病机制】
随瘘位置的高低而不一，相比较而言，高位肠瘘的全身性病理生理变化较大，水电解质的丢失和紊乱较严重；低位性肠瘘则以继发性感染较为明显，而水和电解质丢失很少，很少引起严重的生理代谢紊乱。
1．水电解质及酸碱平衡失调 高位肠瘘时每日丧失的肠液量可高达7 000 ml，若未能得到及时补充，患者很快出现脱水，低血容量性休克和循环衰竭。在体液丢失的同时伴有电解质的丢失，若丢失酸性胃液，则电解质的丢失主要是氢离子和氯离子，可产生低氯、低钾性碱中毒；若丢失大量碱性肠液，则以钠，钾和碳酸氢根离子的丢失为主，常引起代谢性酸中毒。
2．营养不良 肠液丢失的同时伴有大量消化酶和蛋白质的丧失，加上炎症和创伤的额外消耗，将导致严重的负氮平衡。患者体重急速下降，发生贫血、低蛋白血症、多器官功能障碍、甚至伴发恶病质而死亡。
【临床表现】
1．症状和体征 腹部手术，创伤后一周左右，患者出现腹膜炎，腹壁瘘口，全身脓毒症和水电解质酸碱失衡的症状和体征。
（1）局部表现：
1）腹膜炎症状和体征：一旦肠瘘发生，即有局限性或弥漫性腹膜炎，患者出现腹痛、肌紧张及压跳痛。
2）腹壁瘘口：是肠外瘘的主要表现，可有一个或多个。系腹腔内脓肿穿破切口或引流口所形成。创口内可见脓液，消化液和气体流出。腹部手术后腹腔引流管若引流出黄绿色液体或大量气体，要警惕是否有肠瘘的发生。严重的肠外瘘可在创面直接观察到破裂的肠管和外翻的肠黏膜及大量肠内容物流出。
3）瘘口周围皮肤受累：尤其是高位肠瘘，漏出肠液中含有大量消化酶，对皮肤组织有很强的腐蚀性，常引起瘘口周围皮肤潮红，糜烂和轻度肿胀，部分患者可发生感染，脓痂，溃疡或出血，感觉疼痛难忍。
（2）全身表现：主要表现为精神不振，食欲下降，消瘦，水肿，严重的水电解质失衡及酸碱平衡紊乱，并发严重感染者，可有寒颤，高热，呼吸急促，脉率加速等脓毒症表现。若病情得不到及时控制，最终发展为多系统多器官功能衰竭。
2．辅助检查
（1）口服染料：口服或胃管内注入亚甲蓝后，定时观察，记录亚甲蓝从瘘口排出的时间和量，并据此粗略判断瘘的部位和瘘口大小。
（2）瘘管组织活检：明确有无结核，肿瘤等病变。
（3）影像学检查：
1）B超及CT检查：有助于发现腹腔深部脓肿，积液和占位性病变。
2）瘘管造影：适用于瘘管已形成者。有助于明确瘘的部位，大小，长短，走行及腹腔范围，同时还可以了解与肠瘘相关部位肠襻的情况。方法：将稀释的造影剂通过插入瘘口的引流管或直接注入瘘管内，待显示有关结构时摄片。
3）胃肠道钡剂造影：可了解全消化道的情况，尤其是瘘远端肠管有无梗阻、占位性病变等。
【治疗原则】
处理原则：包括纠正内稳态失衡，控制感染，加强瘘口护理，重视营养支持，维护重要器官功能和防治并发症。
1．全身治疗
（1）控制感染：是挽救生命的关键。主要包括充分引流腹腔内肠液和渗液，全身应用抗生素。
（2）纠正水电解质及酸碱平衡：根据出入液量，监测血电解质及血气分析结果，及时调整和补充液体，电解质。
（3）营养支持：早期以完全胃肠外营养为主。待腹膜炎得到控制，肠功能恢复，漏出量减少和无肠道梗阻时即可给予肠内营养。
2．局部治疗
（1）充分负压引流：经手术或瘘管放入双套管行负压引流，促使局部炎症及水肿消退，组织修复，瘘口逐渐收缩由大变小，管状瘘多可愈合。
（2）堵塞瘘管：感染控制后，在瘘管内放置硅胶片或乳胶片等，使肠液不再外流，患者即可经口饮食补充营养，又利于全身情况的改善。
3．手术治疗 待感染控制和营养状况改善后可考虑手术。
（1）手术适应证：唇状瘘伴有肠梗阻，管状瘘已上皮化或瘢痕化，特异性病变，多个瘘存在等。
（2）手术方式：根据肠瘘位置，病变情况选择不同的术式。①肠段部分吻合术：切除瘘管邻近已有病理改变的肠襻后行肠吻合术，最常用。效果好，可根治肠瘘，适用于空回肠和结肠的肠外瘘。②肠瘘局部楔行切除术；适合于瘘口小，肠壁周围组织正常者。③肠瘘旷置术：瘘管近远端做短路手术，适合于肠瘘口大，情况复杂，肠液流出量多，局部感染严重，肠外和肠内营养难以长期维持又不能耐受一次性彻底手术者。可待患者情况好转后再切除旷置肠段。④小肠浆膜补片覆盖修补术。
【护理】
1．评估(https://www.daowen.com)
（1）健康史：有无腹部手术外伤或手术史，若系手术并发症，则需要了解手术情况及肠瘘发生后的治疗经过及效果。了解患者的体重及营养情况，评估患者是否存在营养不良，以确定患者能否承受范围大创伤大的手术。
（2）心理社会因素：患者有否因病程长，工作和生活受到影响，家庭经济负担增加，担心疾病的预后而感到焦虑不安，有否因肠内容物不断流出刺激皮肤并引起破损而感到非常痛苦，有否因治疗时间长，效果欠佳而对治疗失去信心，家庭成员能否给予足够的心理支持。
2．术前护理要点及措施
（1）体位：采取半卧位，利于呼吸和引流，并使炎症局限。
（2）纠正水、电解质和酸碱平衡失调：高位肠瘘的患者丢失消化道液较多，每日可达2 000～3 000 ml或更多，需详细记录24小时的出入量，监测电解质，作为医师静脉补液的依据，对于低位肠瘘或低流量的肠瘘（如漏液小于300 ml）的患者，可适当予以口服补液；为减少肠液的分泌丢失，可使用抗胆碱能药物或生长抑素。
（3）负压引流的护理：瘘口内放置持续负压吸引管和冲洗管，以充分稀释，引流溢出的肠液，减少肠液对瘘口周围组织的侵蚀，利于炎症水肿消退，肉芽组织生长，从而促进瘘口愈合。
1）引流管的选择与安放：根据瘘口情况选用合适的引流管。引流管的顶端应放置在肠壁内口附近，但不可放入肠腔内。冲洗管应放在引流管顶端附近，固定引流管并覆盖敷料。
2）调节负压大小：根据肠液黏稠度，流出量调整，一般负压以4 kPa或更低些为宜，但肠液黏稠，流出量大时，负压可略大些，最高达6．6 kPa。但应避免负压过小致引流不充分或过大造成肠黏膜损伤，出血。
3）调解冲洗液的速度：冲洗液滴数为20～50滴/分钟。肠液稠厚，流出量多，刺激性强时，应加快冲洗速度。一般每日的冲洗液量为3 000～5 000 ml。冲洗液为等渗盐水。冲洗液内可加庆大霉素进行腹腔内抗菌治疗。
4）观察记录冲洗液量及肠液量：肠液量的计算是24小时引出液总量减去已冲洗的等渗盐水。多发瘘需同时冲洗和引流时，冲液瓶和吸引瓶应做标记，以便分别观察和记录。
5）保持引流管通畅：及时清除双套管内的堵塞物，可将双套管的内管取出清洗，或缓慢做顺时针方向旋转松动外套管，若无效，另行更换双套管。
（4）堵瘘的护理：肠瘘经过引流，冲洗后成为控制的瘘（肠液能按治疗的要求引流至体外）。此时可根据情况选用不同的堵瘘方法。包括内堵法和外堵法两种。
1）外堵法：适用于经过充分引流，冲洗，已形成完整、管径直的瘘管。用医用黏合胶，盲端橡胶管或塑料管，水压等方法将瘘管堵塞，达到肠液不外溢，瘘口自行愈合的目的。瘘口外堵后，护理时应注意外堵物是否合适，肠液有无继续外漏，患者有无主诉疼痛不适，瘘口周围有无红肿，以及体温、脉搏、呼吸的变化。若有肠液外渗，除调整外堵方法外，还需及时更换敷料，瘘口周围皮肤涂复方锌氧油软膏保护。
2）内堵法：适用于须手术才能治愈的唇状瘘及瘘管短且口径大的瘘。用乳胶片等放入肠腔内，将瘘口堵住，使肠液不再流至肠外。护理应注意观察有无因堵片损伤周围组织而致炎症，堵片位置是否合适。若肠液溢出量大，应注意堵片位置有无移动或堵片质地变软，弹性不够，不能与肠黏膜紧贴，必要时更换堵片。听取患者的主诉并观察腹部体征，若出现腹痛，腹胀，恶心呕吐，肠鸣音亢进等，可能为堵片位置不合适引起机械性肠梗阻，应予及时处理。
（5）瘘口周围皮肤的护理：
1）及时清除溢出肠液：是防止肠液腐蚀皮肤的最有效方法。若引流管或漏口堵塞，必须设法放进引流管瘘口堵塞等方法，使瘘口肠液的溢出量减至最低程度。
2）敞露瘘口：敞露瘘口周围皮肤，不加盖敷料，有肠液漏出时则及时吸净，保持干燥、清洁，若局部皮肤发生糜烂，可用红外线灯照射使其干燥。
3）保护瘘口周围皮肤：应用吸着力强，收敛、耐消化液腐蚀等特点的复方氧化锌油膏，保护瘘口周围皮肤。肠瘘管理困难，局部肠液渗出较多时，可与敞露疗法相结合，白天敞露，夜间休息时涂敷油膏，并加盖敷料包扎。
（6）营养支持：肠外患者丢失大量肠液，又不能正常饮食，加之感染和消耗，将迅速发生营养不良，因此需加强营养支持，早期应给予完全静脉内营养支持，使肠道得到充分的休息，有利于清除肠内的食物残渣粪便。
（7）手术前的护理：除常规护理外，还要作以下几个方面的护理。
1）肠道准备：术前3～5天开始禁食，口服肠道不吸收抗生素：做好瘘口及旷置肠襻的灌洗（从肛门及瘘口两个进路）。
2）皮肤准备：去除胶布，暴露局部皮肤，清除瘘口周围的油膏等污垢，使其保持干燥。
3．术后护理要点及措施
（1）严密观察病情：复杂的肠外瘘手术创伤大，术中失血、失液多，术后腹腔内可继续渗血、渗液。故应严密观察生命体征变化、伤口渗血、渗液情况，以及腹腔引流情况，引流液的性状、颜色和量，警惕出血性休克的发生。
（2）各种引流管护理：肠瘘术后常留置各种引流管，如肠排列管、肠造瘘管、腹腔负压引流管、胃肠减压管、导尿管等。应了解各种管道的作用，严格无菌操作，注意勿接错，妥善固定，防止其移位，脱出，保持各管道的通畅；观察并记录各引流液的颜色，性状和量。
（3）营养支持：继续应用TPN，肠功能恢复后进行肠内营养。因肠瘘患者病程长、营养状况差，一般术中放置空肠造瘘管进行术后营养支持。或用内镜经皮介入放置空肠造瘘管。
（4）术后并发症的预防和护理：
1）腹腔感染：观察患者有无持续高热，腹胀，恶心，呕吐，腹部压痛，腹肌紧张等腹腔内感染的征象，一旦发生腹腔感染，协助医生行腹腔引流，保持引流通畅，全身应用抗生素等。
2）腹腔内出血原因：消化液腐蚀瘘附近组织，导致血管破裂出血；胃肠黏膜弥漫性糜烂出血；应激性溃疡。发生出血时，应安慰患者，使之保持安静，局部应用血管收缩药，预防胃肠道出血的有效措施是充分引流漏出肠液，有效控制感染。
3）肝、肾功能障碍：大量肠液丧失致水、电解质、酸碱平衡失调、循环血流量减少及腹腔内感染，是肠外瘘早期并发肝肾功能障碍的主要原因。因此，应定期复查肝肾功能、尿常规等，详细记录24小时出入量，合理输液，有效控制感染，减少毒素吸收，早期预防和早期发现肝肾功能障碍。
【健康教育】
1．指导患者进食，肠瘘患者由于较长时间未能正常饮食及手术切除部分肠段，消化吸收功能有所减退，故开始进食时以低脂肪、适量蛋白质、高糖类、低渣饮食为主，随肠功能恢复，可逐步增加蛋白质与脂肪量。
2．鼓励患者进行床上被动和主动活动。先开始被动性肢体活动，如按摩四肢，肢体伸屈运动，指导患者做深呼吸，随着体质的恢复，直到患者自行床上活动，并逐渐增加活动量，若腹部伤口愈合，无其他制动因素，可指导患者早期离床活动。腹腔双套管冲洗期间，可暂时将腹腔冲洗液和负压吸引器关闭，鼓励患者下床活动，待患者上床后再继续进行腹腔冲洗。
3．指导患者如果出现持续性发热、体温超过38．5℃、腹部异常疼痛、腹胀等应及时就医。