腹股沟疝
【概述】
腹外疝（abdominal external hernia）是由腹腔内的器官或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。常见的有腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝。腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女发病率之比约为15∶1。腹股沟斜疝是最多见的腹外疝，占全部腹外疝的75%～90%。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，为腹股沟直疝。
【病因与发病机制】
1．腹壁强度降低引起腹壁强度降低的最常见的因素如下。
（1）某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管等处。
（2）腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点。
（3）手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、年老、久病、肥胖所致肌萎缩等。
2．腹内压增高引起腹内压力增高的常见原因有：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如良性前列腺增生、膀胱结石）、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等。正常人因腹壁强度正常，虽时有腹内压增高情况，但不发生疝。
【临床表现】
1．腹股沟斜疝 主要的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。有的患者开始时肿块较小，仅通过深环进入腹股沟管，疝环处仅有轻度坠胀感。
（1）易复性斜疝：除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇。用手按肿块同时嘱患者咳嗽，可有膨胀性冲击感。若患者平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块可向腹腔回纳而消失。疝内容物如为肠襻，则肿块触之柔软、光滑，叩之呈鼓音。
（2）难复性斜疝：在临床表现方面除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。
（3）嵌顿性斜疝：发生在强力劳动或用力排便等腹内压骤增时。表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或手推送不能使疝块回纳。肿块紧张发硬，有明显触痛。嵌顿内容物如为大网膜，局部疼痛常较轻微；如为肠襻，不但局部疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等机械型肠梗阻的表现。
（4）绞窄性斜疝：临床症状多较严重，但在肠襻坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时有所缓解。故疼痛减轻而肿块仍存在者，不可认为是病情好转。绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症。严重者可发生脓毒症。
2．腹股沟直疝 临床特点有别于腹股沟斜疝（表23-1）。常见于老年体弱者，主要表现为患者直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴疼痛或其他症状。由于直疝囊颈宽大，疝内容物又直接由后向前顶出，故平卧后疝块多能自行消失，不需用手推送复位。直疝绝不进入阴囊，极少发生嵌顿。疝内容物常为小肠或大网膜。
表23-1 斜疝和直疝的临床特点区别
3．辅助检查
（1）实验室检查：腹外疝发生绞窄时，血常规检查白细胞、中性粒细胞增多。
（2）X线检查：嵌顿或绞窄性疝可见肠梗阻征象。
（3）透光试验：腹股沟斜疝做阴囊透光试验以排除睾丸鞘膜积液。
【治疗原则】
要根据患者的具体病情选择治疗途径，手术治疗是根治疝气的唯一方法，此类手术效果已得到良好的验证。正规的无张力疝修补术术后复发率已不到1%。
1．手术疗法 疝修补术、疝补片修补术、疝腹腔镜修补术三类。
（1）疝修补术：通过将缺损周围组织缝合修补疝环口。
（2）疝补片修补术：用一种补片材料覆盖缺损修补疝环口。
（3）疝腹腔镜修补术：是通过腔镜完成疝补片修补术。
2．非手术治疗 较慢，对阻止疝的发展有一定的积极作用。轻度的疝可试用非手术治疗。因为人体组织随着年龄的增长功能逐步退化，靠本身再加强确实比较困难。中老年人可选用做辅助治疗。儿童疝根据具体情况确定。
【护理】
1．评估(https://www.daowen.com)
（1）术前评估：
1）健康史：了解患者有无慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水等病史，有无手术、外伤、切口感染等病史，了解其营养发育及平时身体素质情况。
2）身体情况：详细评估突出疝块的部位、大小、质地、有无压痛、能否回纳，对于能回纳的疝块，了解疝块突出与体位、用力动作等的关系。了解有无腹部绞痛、恶心、呕吐等肠梗阻症状，有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征及腹腔内感染的征象。
3）心理社会状况：有无因疝块长期反复突出影响患者工作和生活而感到焦虑不安。了解家庭经济承受能力，患者及家属对预防腹内压升高、治疗慢性疾病的相关知识的掌握程度。
（2）术后评估：评估手术患者手术情况，询问麻醉方式、手术方式、术中情况。评估术后患者康复情况，观察局部切口的愈合情况，有无发生切口感染，有无发生阴囊水肿。
2．护理措施
（1）常规护理：术前护理措施
1）按普通外科疾病术前一般护理常规。
2）全面评估患者：包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行动能力等。积极消除腹内压增高的因素：对咳嗽、便秘、排尿困难的患者必须积极治疗，症状控制后再行手术。吸烟者，术前2周开始戒烟；注意保暖，预防感冒；饮食中注意多饮水，多食富含粗纤维的食物，如蔬菜、水果等，保持大便通畅。
3）心理护理：向患者及家属解释腹外疝的发病原因和诱发因素，使患者对疾病有正确的认识，介绍手术治疗的必要性及无张力疝修补术的优点等，提供有关疾病的治疗和自我护理的知识，介绍腹股沟疝治疗的最新技术及其发展前景，从而减轻患者的紧张、焦虑情绪，增强患者自信心。
4）皮肤准备：严格备皮，避免因切口感染导致疝修补的失败。术前嘱患者沐浴，按规定范围备皮，对患者会阴部、阴囊皮肤做仔细准备，既要剃尽阴毛，又要防止剃破皮肤。手术日前再检查一遍皮肤准备情况，如有皮肤破损或有继发化脓性感染者暂停手术。
5）排尿灌肠：便秘者术前2～3天使用导泻药，如番泻叶、酚酞片等。手术前晚给患者硫酸镁口服，饮水2 000 ml，清洁肠道，防止术后腹胀和便秘。进手术室前，嘱患者排尿，以防术中误伤膀胱，必要时留置导尿管。
6）疝的护理：卧床休息2～3天，回纳疝内容物，使局部组织松弛，减轻充血与水肿，有利于术后切口愈合。疝块较大的患者，嘱其卧床休息，减少活动，离床活动时使用医用疝带，将疝带一端的软压垫对着疝环顶住，避免腹腔内容物突出，防止疝嵌顿。婴幼儿腹股沟斜疝使用压迫治疗时，注意避免束带被粪尿污染，如污染立即更换，以免浸渍过久发生皮炎；经常检查束带的松紧度，过松达不到治疗效果，过紧引起局部血液循环障碍。
7）嵌顿性或绞窄性疝患者：特别是伴有急性肠梗阻的患者，应按急诊手术前护理常规，给予禁食、胃肠减压、输液、配血、输血、使用抗生素等，在积极纠正水、电解质及酸碱平衡失调的同时，准备手术。
（2）术后护理措施：
1）常规护理：按普通外科术后一般护理常规。
2）体位：麻醉苏醒后，鼓励患者采取平卧屈膝位或半卧位，膝下垫一软枕，髋、膝关节略屈曲，以松弛腹股沟切口的张力，减小腹腔内压力。从而减轻患者切口疼痛感，并防止疝修补处组织裂开。
3）饮食：患者术后6～12小时若无恶心、呕吐等不适，进流质饮食，次日进软食或普食。行肠切除吻合术的患者，肠蠕动功能恢复后，进流质饮食，再逐渐过渡到半流质、普食。
4）活动：患者卧床时间长短，依据疝的部位、大小、腹壁缺损程度及手术方式而定，一般疝修补术后3～5天下床活动，采用无张力补片修补术的患者卧床24小时后下床活动，但对年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝患者，卧床时间可适当延长，以免疝复发。
5）防止腹内压增高：术后嘱患者尽量避免咳嗽及用力排便，否则会使腹内压增高，不利于切口愈合，且易导致术后疝复发。术后患者注意保暖，防止受凉而引起咳嗽，患者咳嗽时用手掌按压切口处，防止切口张力增高。保持大、小便通畅，便秘者嘱避免用力排便，必要时给予药物通便。
6）预防术后并发症：
①切口感染：切口感染是导致疝复发的重要原因，故术后要密切观察切口愈合情况。注意保持切口敷料干燥、清洁，避免大、小便污染，尤其是婴幼儿患者更应加强护理，发现敷料脱落或污染应及时更换，必要时在切口上覆盖塑料薄膜，以隔离保护伤口。注意观察患者体温和脉搏的变化，以及切口有无红肿、疼痛，一旦发现切口感染应尽早处理。
②阴囊肿胀：预防阴囊水肿：因阴囊比较松弛，位置较低，渗血、渗液易积聚，故术后为了防止阴囊水肿，在腹股沟手术区压迫盐袋（重0．5 kg）24小时，减轻渗血，并用“丁”字带将阴囊托起，也可在阴囊上、下放冰袋冷敷，同时注意观察阴囊肿胀情况。
7）绞窄性疝行肠切除、肠吻合术：除按疝术后护理外，参照肠梗阻术后护理。
【健康教育】
1．避免生活和工作中可引起腹内压增高的因素，避免举持重物，及时治疗咳嗽、便秘、排尿困难等，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，讲解防止疝复发的知识。
2．少吃易引起便秘及腹内胀气的食物（如煮熟的鸡蛋、红薯、花生、豆类、啤酒、碳酸气泡饮料等），多吃高纤维饮食，包括五谷、谷物、麸皮、和未加工的水果和蔬菜；饮食宜清淡，以高维生素、高植物蛋白、低脂肪饮食为主，避免辛辣刺激食物的摄入，禁止吸烟和饮酒。
3．手术患者出院后保持心情舒畅，注意劳逸结合，逐渐增加活动量，避免提重物，可做散步等较轻的活动及一般性工作，3个月内避免重体力劳动。若疝有复发，及时就诊。
4．定期门诊复查，一年内术后3个月，6个月及1年进行复查。