第一节 肾腺癌
【概述】
肾腺癌即肾癌，通常是指肾细胞癌，占原发肾肿瘤的85%，占成年人恶性肿瘤的3%。肾细胞癌在泌尿系统肿瘤中的发病率在膀胱癌、前列腺癌之后，居第三位。尽管肾细胞癌的患病年龄趋于年轻，但该病的发病高峰在50～60岁的人群。男性多于女性，比例约为2∶1，无明显的种族差异。
肾细胞癌的病因迄今尚不清楚，目前认为与环境接触、职业暴露、染色体畸形、抑癌基因缺失等有密切关系。流行病学调查结果显示吸烟是唯一的危险因素，即吸烟人群比非吸烟人群患肾细胞癌的危险性高2倍以上。此外，石棉、皮革等制品也与肾细胞癌的发病有很大关系。遗传因素对肾细胞癌的发生有重要作用，如Von Hippe-lindau病，可以累及多个脏器，其中包括肾。
【临床表现】
1．血尿 无痛性全程肉眼血尿常是患者就诊的初发症状，常无任何诱因，也不伴有其他排尿症状。数次血尿后，常自行停止，再次发作后，病情逐渐加重。
2．肿块 肿瘤长大后，可在肋缘下触及包块，包块较硬，表面不平，如肿瘤和周围组织粘连则因固定不随呼吸上下活动，双手合诊时，肾脏肿块触诊更为清晰。
3．疼痛 肾肿瘤早期，常无任何疼痛不适，因肾肿瘤本身引起的疼痛仅占患者40%。病变晚期则可由于肿瘤包块压迫肾包膜或牵拉肾蒂而引起腰部酸胀坠痛，在出血严重时，偶可因血块梗阻输尿管引起绞痛。
4．并发症表现 左肾肿瘤可伴继发性左侧精索静脉曲张，癌栓侵及下腔静脉时可出现下肢水肿，病灶远处转移患者，可出现转移病灶的症状，如肺转移可出现咳嗽、咯血，骨骼转移可出现病理性骨折等。约有43%的患者出现高血压表现，晚期患者常出现明显消瘦、贫血、低热、食欲缺乏、失重等恶病质表现。
5．辅助检查
（1）B型超声检查：能检出直径1 cm以上的肿瘤，一般为低回声，境界不清晰。
（2）CT扫描：为目前肾肿瘤术前的常规检查，征象为肾形扩大，肿瘤向肾外突出，平扫时肿瘤密度比实质密度略低。
（3）静脉肾盂造影：可以了解双侧肾脏的功能以及肾盂、输尿管和膀胱的情况，对治疗有参考价值。
（4）磁共振成像：应用磁共振成像进行肾癌临床分期正确率能达到90%。肾门和肾周围间隙脂肪产生高信号强度，肾外层皮质为高信号强度，中部髓质为低信号强度。
（5）肾动脉造影及栓塞：可发现泌尿系造影时肾盂肾盏未变形的肿瘤。
【治疗原则】
1．手术治疗 肾癌一经确诊，应尽早行肾癌根治性切除术。手术切除范围包括患肾、肾周围的正常组织、同侧肾上腺、近端1/2输尿管、肾门旁淋巴结。手术入路取决于肿瘤分期和肿瘤部位等。近年开展了腹腔镜肾癌根治性切除术，此方法具有创伤小、出血少、患者术后恢复快等优点，已成为肾癌根治性切除术的首选方法。
2．激素治疗 黄体酮、睾酮对转移性肾癌具有缓解病情的作用。
3．免疫治疗 卡介苗、转移因子、免疫RNA、干扰素、白细胞介素等对预防复发或缓解病情发展有一定用处。
【护理评估】
1．了解家族中有无肾癌发病者，初步判断肾癌的发生时间。
2．发病特点：患者有无血尿、血尿程度，有无排尿形态改变和经常性腰部疼痛。本次发病是体检时无意发现还是出现血尿、腰痛或自己扪及包块而就医。不适是否影响患者的生活质量。
3．身体状况：包括肿块位置、大小、数量，肿块有无触痛、活动度情况。全身重要脏器功能状况，有无转移灶的表现及恶病质。
【护理要点及措施】(https://www.daowen.com)
1．术前护理要点及措施
（1）常规护理：按泌尿外科疾病术前护理常规。
（2）全面评估患者：包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行动能力等。
（3）心理护理：对患者给予同情、理解、关心、帮助，告诉患者不良的心理状态会降低机体的抵抗力，不利于疾病的康复。解除患者的紧张情绪，更好地配合治疗和护理。部分血尿患者可出现紧张和焦虑情绪，应给予疏导。
（4）血尿护理：注意观察患者的血尿程度，可嘱患者多饮水，以起到稀释尿液，防止血块堵塞的目的。当血尿严重，血块梗阻输尿管出现绞痛时，应报告医生给予解痉镇痛处理。
（5）饮食护理：指导患者多进食富有营养、易消化、口味清淡的膳食，以加强营养，增强机体抵抗力，纠正贫血，改善一般状态，必要时给予输血，补液。协助患者做好术前相关检查工作，如影像学检查、心电图检查、X线胸片、血液检查、尿便检查等。
（6）做好术前护理：备皮，给患者口服泻药，术前1天中午嘱患者口服50%硫酸镁40 ml，30 min内饮温开水1 000～1 500 ml。如果在晚19：00前大便尚未排干净，应于睡前进行清洁灌肠。
（7）做好术前指导：嘱患者保持情绪稳定，避免过度紧张焦虑，备皮后洗头、洗澡、更衣，准备好术后需要的各种物品如一次性尿垫、痰杯等，术前晚22：00以后禁食水，术晨取下义齿，贵重物品交由家属保管等。
2．术后护理要点及措施
（1）常规护理：按泌尿外科一般护理常规及全麻手术后护理常规护理。
（2）严密观察患者生命体征的变化：包括体温、血压、脉搏、呼吸。观察并记录生命体征1次/4 h。
（3）引流管的护理：术后患者留置切口引流管及尿管，在活动、翻身时要避免引流管打折、受压、扭曲、脱出等。引流期间保持引流通畅，定时挤压引流管，避免因引流不畅而造成感染、积液等并发症。维持引流装置无菌状态，防止污染，引流管皮肤出口处必须按无菌技术换药，每天更换引流袋。
（4）引流液的观察：术后引流液的观察是重点，每日记录和观察引流液的颜色、性质和量，如在短时间内引流出大量血性液体（一般＞200 ml/h），应警惕发生继发性大出血的可能，同时密切观察血压和脉搏的变化，发现异常及时报告医生给予处理。
（5）基础护理：①患者术后清醒后，改为半卧位，以利于伤口引流及减轻腹压，减轻疼痛。②患者卧床期间，应协助其保持床单位整洁和卧位舒适，定时翻身，按摩骨突处，防止皮肤发生压疮。③满足患者生活上的合理需求。④晨晚间护理。⑤雾化吸入2次/日，会阴冲洗1次/日。
（6）专科护理：术前从股动脉插管行肾动脉栓塞术者，术后应密切观察穿刺侧足背动脉搏动情况，防止因穿刺部位血栓形成影响下肢血供。同时行栓塞术后，患者可出现腹痛、恶心、腹胀、发热等症状，应密切观察，发现异常及时报告医师处理。
（7）增进患者的舒适度：术后会出现疼痛，恶心，呕吐，腹胀等不适，及时通知医师，对症处理，减少患者的不适感。
（8）术后活动：一般术后24～48小时即可离床活动。但行肾部分切除术、肾肿瘤剜除术的患者应绝对卧床7～14天，减少活动。主要是因为肾组织脆嫩，血供丰富，不易愈合，易出血。
（9）心理护理：根据患者的社会背景、个性及不同手术类型，对每个患者提供个体化心理支持，并给予心理疏导和安慰，以增强战胜疾病的信心。
【健康教育】
1．活动与休息指导向肾部分切除患者说明手术后3个月内不能参加体力劳动和剧烈的活动，要保证充足的睡眠。肾切除患者1个月后适当从事轻体力活动和康复锻炼，防止疲劳和体力过多消耗，保证充足的睡眠。
2．饮食与用药指导嘱进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，以提高机体抵抗力。免疫治疗患者应定期检测肝功能每月1次，嘱咐患者尽量避免服用对肾脏有损害的药物。
3．复诊指导告知患者每2~3个月复查1次腹部B超、X线胸片、核素骨扫描、CT，了解肿瘤有无复发及转移，终身随访，如出现血尿、腰痛等不适症状立即就医。