二、发病机制

不同原因所致ARF的机制不尽相同，但临床表现均有GFR下降所致的少尿或无尿。故由肾小球因素所致的GFR下降是ARF的主要发病机制，而肾小管坏死所致的肾小管阻塞和原尿回漏则是辅助因素。下面以肾缺血和肾毒物等引起的ARF，加以阐述。

（一）肾小球因素

1.肾血流减少

（1）肾灌注压下降：当动脉血压低于50～70 mmHg时，肾血流失去自身调节，GFR降低。

（2）肾血管收缩：是休克、毒物等引起ARF初期的发病机制。①交感-肾上腺髓质系统兴奋，血中儿茶酚胺增多。② RAAS激活：肾缺血或肾毒物损伤近曲小管和髓襻，使其重吸收Na+和Cl-减少，原尿中钠含量增多，刺激远曲小管起始部的致密斑，通过管-球反馈（tubuloglomerular feedback，TGF）引起RASS的激活。③激肽和前列腺素合成减少。④内皮素（endothelin，ET）合成增加，导致入球小动脉收缩，使有效滤过压和GFR降低。

（3）肾血管内皮细胞肿胀：持续缺血使肾血管内皮细胞膜“钠泵”失灵；肾缺血再灌注产生大量氧自由基，损伤血管内皮细胞，可造成肾血管内皮细胞肿胀和管腔狭窄，使肾血流量进一步减少。

（4）肾血管内凝血：其发生与血流动力学（hemorheology）改变有关。①纤维蛋白原增多使血液黏度增高。②红细胞集聚和变形能力降低。③血小板集聚。④白细胞黏附和嵌顿。(https://www.daowen.com)

2.肾小球病变 如急性肾小球肾炎、狼疮肾炎等可引起滤过面积减少，导致GFR降低。

（二）肾小管因素

1.肾小管阻塞 肾缺血、肾中毒时肾小管坏死的细胞脱落碎片，异型输血时的血红蛋白、挤压综合征时的肌红蛋白等，可在肾小管内形成各种管型，阻塞肾小管管腔，使原尿不易通过，引起少尿。同时阻塞使管腔内压升高，有效滤过压降低，导致GFR减少。

2.原尿回漏 在持续肾缺血和肾毒物作用下，肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，原尿可漏入周围肾间质，不仅直接造成尿量减少，还可因肾间质水肿，压迫肾小管，造成囊内压升高，使GFR减少，出现少尿（图14-1）。

图14-1　肾小管损伤引起肾小管阻塞和原尿回漏示意图