20世纪50年代以前的皮瓣外科发展历史

2 0世纪50年代以前，皮瓣外科发展缓慢，临床所应用的主要是带蒂转移的随意型皮瓣。皮瓣延迟、皮管形成、多期手术、固定肢体等是皮瓣外科的常用方法。

皮瓣最早是用于面部的整形，尤其是鼻再造方面。公元前6～7世纪，即有印度医师Susrata Samhita（妙闻）运用额部带蒂皮瓣行鼻再造和耳垂修复的文献资料（印度皮瓣）。公元初期希腊Celsus使用滑行推进皮瓣修复鼻、唇、耳等部位的缺损，他还创用了皮下组织蒂皮瓣。15世纪中叶欧洲文艺复兴时期，意大利西西里岛Branca医学世家的Antonio将前臂固定于头部，以上臂皮瓣行鼻再造术（意大利皮瓣）。16世纪，意大利Tagliacozzi在用上臂皮瓣行鼻再造时，强调了移位前行皮瓣延迟术和延迟时限的重要性，首创皮瓣延迟术（delay procedure）。Tagliacozzi（1546—1599）曾著有外科学书籍两部45章（1597），论述鼻、耳、唇的整形手术，后世尊其为整形外科的始祖。在17—18世纪，西方的许多外科医师，如Carpue、von Graefe、Dieffenbach、Blandin、Warren等，均在临床工作中对带蒂局部皮瓣的发展做出过贡献。Stark在美国南北战争前夕（1860），使用过多种局部带蒂皮瓣行头面部的整形修复。(https://www.daowen.com)

皮瓣的发展，离不开对皮肤血液供应的研究。20世纪初期，有些外科医师已注意到了法国解剖学家Carl Manchot在1889年用法文发表的经典性专著《人体皮肤的动脉》。德国Werner Spalteholz（1893）在总结自己的研究结果并参考前人工作的基础上，指出皮肤的动脉血供来源有两种类型。一是来自其他器官组织（主要是肌肉）营养动脉的终末支，二是来自深部主干动脉的直接皮肤分支。这些血管在到达皮肤之前，均发出分支形成丰富的皮肤血管网；而且这些血管网在人体的各部位并不相同，主要受各局部皮下脂肪的多少和该部位承受压力的大小等因素的影响。在第一次世界大战中，Esser（1917）创用局部旋转皮瓣修复面部软组织缺损，并创用了岛状皮瓣移位术。Filatov（1917）、Ganzer（1917）和Gilles（1920）先后创用皮管，为修复深层组织缺损和再造器官提供了新的可靠方法。由意大利Tagliacozzi于16世纪创用的皮瓣“延迟术”，重新被Treves、Blair、Davis等一批外科医师所认识并使用。Webster在阅读了Manchot的解剖著作之后，于1937年详细介绍了按照胸腹血管走行和供应范围设计切取的胸腹皮管（thoroco-epigastric tubed pedicle flap）。Webster发现，胸腹皮肤的血供丰富，其血供来源包括胸长动脉、胸浅动脉、腹壁下浅动脉和旋髂浅动脉。1946年，Shaw和Payne报道用一期切取的腹壁皮管修复手部创面，皮瓣中包含有腹壁下浅动脉和旋髂浅动脉。1946年，Wangensteen报道用阔筋膜张肌髂胫束形成的筋膜瓣，经近侧的皮下隧道向上转移，修复巨大腹部缺损。法国Michel Salmon（1936）采用放射解剖技术，详细研究了全身的皮肤血供情况，在其专著《皮肤的动脉》中提出了80多个血管分区。但因当时的皮瓣外科比较幼稚，尚未发展到对皮肤血供有如此高要求的地步，因此Salmon的研究并未引起外科医师的注意。只是在显微外科游离皮瓣移植出现之后，人们才重新认识了这一研究的重要意义。国外已将Salmon的专著于1987年译成英文重新出版，是一部重要的皮瓣血管解剖学参考书。

在20世纪的前50年，人们对皮肤的血供规律认识不多，所应用的大多是“随意型皮瓣”，遵循的是在实践中反复试验摸索出来的关于皮瓣长宽比例的原则，如在头面部不超过5∶1，在下肢不超过1∶1；即便有几个散在的“轴型皮瓣”的报道，也是作者无意中在皮瓣内包含了尚不认识的“轴心血管”。当时，为了获得较大面积和较长的皮瓣，使用的方法主要是两种。一是增加皮瓣的宽度，通过增加宽度来相应地增加其长度，即遵守严格的长宽比例限制。二是采用皮瓣延迟术，通过切开供区皮肤的两边并潜行分离其基底，使皮肤“随意、杂乱无序”的血供逐渐变得轴向化（axialization）和有序起来，一般一次延迟需3周时间，有的需多次延迟才能达到所要的长度。