轴型皮瓣的血供类型
（一）概述
游离皮瓣移植成功的关键，是把皮瓣供区内的血液循环重新建立起来。因此，皮瓣供区应用解剖学的研究重点，是了解并找到可供吻合的轴心血管。20多年来，在临床和解剖学工作者的共同研究下，皮瓣新供区大量涌现，已由早期屈指可数的几个皮瓣供区，发展到50多处皮瓣供区。
随着各种皮瓣新供区的发现，对于皮瓣血供的分类也见仁见智。由于众说纷纭，各有千秋，因此对皮瓣血供的分类存在不同的见解。通过大量的解剖学研究和临床实践，对皮瓣血供的认识在不断深化，对其分类也逐步完善。
皮肤血管的解剖学基础是决定皮瓣类型的要素，不同类型的皮肤血管，在来源、蒂长、径粗、行程、分支、分布和侧支吻合等方面均有其规律性。认识这些规律，有助于对皮瓣的选择；在手术方案的设计中，有充分的科学依据；在情况发生变化的手术过程中，能随机应变，有较大的灵活性和适应性。钟世镇等基于对轴型皮瓣研究的工作，着重于血管来源和行程的规律性分析，综合提出较为系统全面的皮瓣血供的解剖学类型。
轴型血管皮瓣在显微外科技术发展以后，担任了主要角色。这是具有阶段性重大发展的一项创新，这个项目与解剖学基础有密切关系。对轴型血管皮瓣的规律性认识，不但将传统的带蒂皮瓣推向游离皮瓣移植的新阶段，而且在轴型化的基础上，对带蒂皮瓣移位的应用，也有指导意义和新的发展。轴型血管皮瓣的主要条件，就是在皮瓣供区内，必须有与皮瓣纵轴平行的轴心动脉和轴心静脉（1～2条伴行静脉）。轴心血管在皮瓣内组成以轴心动脉供血而通过轴心静脉返回的一套完整的区域性循环系统（图1-3-4），从而保证皮瓣得到必要的营养。在游离皮瓣移植时，其轴心血管可以通过显微外科技术加以吻接，把皮瓣的轴心血管与受区的血管予以接通，使皮瓣立即得到受区的血液供应。
图1-3-4 轴型皮瓣示意图
（二）皮瓣血管类型
根据轴心血管的来源、位置、行程和分支方式等解剖学特点，可将其分为下列4种皮瓣血管类型。
1.直接皮血管皮瓣 直接皮血管来源于深筋膜深面的血管主干，由于血管主干的位置较浅或居于肌腔隙内，皮动脉从主干发出后，没有经过肌肉的间隙，也没有发出肌支，穿出深筋膜后，在皮下组织内行程较长，走行的方向与皮肤表面平行，逐渐浅出，沿途分支供养皮下组织和皮肤（图1-3-5）。这类型的皮下血管位置较浅，是显微外科皮瓣切取的有利因素。但也有不利的一面，因为此型皮下血管浅出深筋膜的部位往往居于范围较为宽阔的肌腔隙（如股三角或腋窝等），故其分支数量和行程的变异性均较大，增加了皮瓣切取的难度。
此类型因轴心动脉情况不同，又可分为侧支型和末梢型两种。直接皮血管多数是主干血管的侧支，少数是主干血管的终末支。
（1）侧支型：这类直接皮血管是主干血管的旁侧分支，属于这种类型的皮瓣有下列几种：①侧胸部皮瓣，其皮血管是腋动脉、肱动脉或其分支的侧支。②腹下部皮瓣、外阴部皮瓣和腹股沟部皮瓣，其皮血管是股动脉的侧支。③小腿后部皮瓣，其皮血管是腘动脉的侧支。④阴囊（唇）皮瓣，其皮血管是阴部内动脉的侧支等。
图1-3-5 直接皮血管皮瓣示意图
图1-3-6 肌间隙（隔）皮血管示意图
A.肌间隙皮血管；B.肌间隔皮血管
（2）末梢型：这类直接皮血管是主干血管本身的终末支，颞部皮瓣属于这种类型。分布于颞部皮瓣供区内的轴心血管颞浅动脉和颞浅静脉，就是血管主干最后延续浅出的终末支。(https://www.daowen.com)
2.肌间隙（隔）皮血管皮瓣 肌间隙皮血管皮瓣的主要特点是：发出皮血管的血管主干位置较深，都在肌层的深面。皮动脉要通过肌块之间的结缔组织间隙，沿途也可发出部分肌支，然后浅出到达深筋膜，穿深筋膜后，分支分布至皮下组织及皮肤（图1-3-6A）。在肢体部位，肌群之间的筋膜性结缔组织称为肌间隔。肌间隔内皮血管有关的解剖学特点，与肌间隙的结构性质基本相同（图1-3-6B），因此可将其合并在同一类型中进行叙述。
肌间隙皮血管在穿过深筋膜以前，夹持在肌块之间，可循肌肉的界限进行定位，标志稳定。肌间隙皮血管的动脉与静脉伴行。手术时，循肌块之间的疏松结缔组织间隙深入分离，操作的难度较小，可以截取的血管蒂长度较大。若需应用较粗大的吻合血管管径时，可在皮血管与肌血管共干之前截取血管蒂，然后将至肌的血管结扎切断。因此，施术中调整血管蒂的蒂长和径粗两方面，均有较大的灵活性，增强了可靠性。
此类型的皮瓣供区有颈肩部皮瓣（锁骨上间隙）、胸三角部皮瓣（胸肌三角肌间隙）、肩胛部皮瓣（三边间隙）、臂外侧上部皮瓣（四边间隙）、臂外侧中部皮瓣（肱二头肌肱肌间隙）、臂外侧下部皮瓣（臂外侧肌间隔）、臂内侧皮瓣（臂内侧肌间隔）、臀上部皮瓣（骶棘肌外侧间隙）、臀下股后上部皮瓣（臀大肌下间隙）、股后外侧皮瓣（股外侧肌间隔）、股前内侧部皮瓣（缝匠肌旁间隙）、小腿内侧上部皮瓣即隐皮瓣（股内侧肌间隔）、小腿内侧中下部皮瓣（比目鱼肌下间隙）、足底内侧皮瓣（足底内侧间隙）、足底外侧皮瓣（足底外侧间隙）、足外侧皮瓣（跟腱下间隙）等。
3.主干带小分支血管皮瓣 主干带小分支血管皮瓣的特点是有一条动脉主干贯穿皮瓣供区全长，沿途发出数量众多、管径细小的分支供养皮瓣。当移植或移位这类皮瓣时，必须截取或移走一条粗大的血管主干。因此，此类皮瓣的供区部位，只能选在有两条以上血管主干并存且侧支循环代偿能力很强的部位。临床应用上，由于皮瓣的轴心血管是粗大的血管主干，血压较高，血液供应有充分的保证；血管的管径粗大，吻合操作容易；利用贯通皮瓣的血管主干，还可以作为设计桥梁瓣使用，在血管主干的另一端再缝接吻合血管的组织瓣，串联起来制成二级串联皮瓣或组合皮瓣。这种类型皮瓣的缺点是必须牺牲一条粗大的血管主干，手术设计时，要充分考虑主干血管远侧的血供代偿问题；必要时，截取血管主干以后，用静脉移植或人造血管修补动脉主干的缺如，恢复主干血管连续性以保证肢体远侧的血供。
根据血管主干所处的位置深浅不同情况，又可将这种血管的皮支分为下列两型。
（1）直接皮支型：这种亚型的血管主干位置较浅，所发的细小皮支直接分布到皮下组织和皮肤。前臂桡血管皮瓣和足背皮瓣的血管类型，属于直接皮支型（图1-3-7A）。
（2）肌间隙皮支型：这种亚型的血管主干位置较深，均在肌层的深面。主干血管发出的皮支，均需通过肌块间的结缔组织间隙后，才能浅出到达皮下组织和皮肤。属于此种类型的主要有小腿内侧中下部皮瓣和小腿前部皮瓣（图1-3-7B）。
4.肌皮血管皮瓣 肌皮血管皮瓣是包含有肌肉及深筋膜的复合组织瓣。其轴心血管均由深部的血管主干发出，进入肌肉前后分出缘支、肌支和穿支3种分支（图1-3-8）。
图1-3-7 主干带小分支血管皮瓣示意图
A.直接皮支型；B.肌间隙皮支型
图1-3-8 肌皮血管皮瓣血供示意图
A、B.肌皮动脉肌支和穿支；C.肌皮动脉缘支箭头示轴心动脉
（1）肌支：是肌皮血管进入肌块以后分支最多、供血量最大的一些分支。因为肌组织的新陈代谢十分旺盛，需要的供血量大，输送这部分血液的血管管径要粗，数量要多，才能保证肌肉本身的营养。
（2）穿支：肌皮血管的分支从肌肉实质中经过时，多数与肌支共干。穿支在穿出肌肉后，立即穿过深筋膜，以接近垂直的方向进入皮下组织和皮肤，是供养肌肉浅面覆盖皮区的血管。多数的穿支比较细小，有少数穿支可以相当粗大。数量众多的细小的穿支在皮下组织内互相吻合成网，是传统的非轴型血管皮瓣的血供基础。这种小穿支的管径细小，通常不能作为吻合血管游离皮瓣应用。目前临床上应用的肌皮瓣游离移植，选作吻合的血管是进入肌肉以前的肌皮血管主干，是通过吻合肌皮血管干，使供区的肌肉及其浅面覆盖的皮肤全部得以成活。但少数管径特别粗大的大穿支，外径可达0.6～1.0 mm，已经有可能通过吻合血管的方法，作为小型游离皮瓣的轴心血管。施术中如发现穿支管径过于细小，难以作为吻合之用的血管时，还可深入分开肌纤维，在肌实质深部，截取肌支与穿支共干以前的一段血管进行吻合，这一段的血管管径较为粗大。
（3）缘支：钟世镇等（1984）注意到多数肌皮瓣均有缘支的存在。Nakajima（1986）称之为肌血管的直接皮支（direct cutaneous branch of muscular vessels）。缘支在临床应用上有重要意义，过去的文献只强调肌皮动脉穿支是保证肌皮瓣皮肤成活的血供来源，并没有注意到肌皮动脉本干上发出来的，且没有穿入肌质内，仅从肌肉边缘进入皮肤的缘支，是肌皮瓣皮肤供区边缘部分的重要血供来源。缘支是解释临床上肌皮瓣移植时皮肤能够成活的范围远比深面肌肉的面积大得多的解剖学依据。因此，施行肌皮瓣移植术时，术者不仅应注意肌皮血管蒂的截取，同时应细心保护肌皮血管发出的缘支，保护好肌块周围的筋膜性结缔组织，以保证肌皮瓣边缘部分的皮肤血供不被破坏。