筋膜瓣与筋膜皮下组织瓣
（一）发展历史
图1-8-7 筋膜皮瓣的血管解剖学分类
图1-8-8 筋膜皮瓣的外科分类
A.随意型；B.链型；C、D.轴型
表1-8-3 筋膜皮瓣血管解剖学分类和外科分类的相互关系
将局部组织瓣以翻转（turn-over）移位的方式进行转移，对覆盖与供区相距180°或接近180°的创面，十分有利。在Ponten筋膜皮瓣成功应用的鼓舞下，印度Thatte（1984）对Ponten小腿后内侧筋膜皮瓣的切取方法做了改良，不带表面皮肤，从深筋膜下掀起仅包含深筋膜和部分皮下组织的近端蒂筋膜瓣，向前翻卷（roll-over）180°覆盖胫骨外露创面，再在朝上的深筋膜面上植皮，获得完全成活。以后，中国台湾赖春生等对四肢，特别是前臂和小腿的翻转筋膜皮下瓣做了许多研究，提出了纵向和横向筋膜皮下瓣的切取原则，为修复肢体和远侧肢端创面提供了一种简单易行的新方法。
（二）血供考虑
皮下疏松组织是体被组织血管的主要寓居地，综合考虑组织瓣的血供和供区剥离后皮肤瓣的成活，在掀起组织瓣的深、浅解剖平面上，以筋膜皮下组织瓣（adipofascial flap）最为合理。它不仅最大限度地在组织瓣中包含了体被组织的丰富血管网，而且考虑到供区皮肤的成活，保留了真皮下血管网的完整，兼而具有前述筋膜瓣和皮下组织瓣的优点。这也是近年来临床上筋膜皮下组织瓣应用较多的原因：①深筋膜是一明显的解剖标志，组织瓣的深层在深筋膜下的疏松组织间隙内解剖，不仅操作方便，层次容易掌握，而且出血少，深筋膜下间隙被誉为“外科平面（surgical plane）”。②解剖时带上深筋膜下的疏松组织，组织瓣翻转移位后，深筋膜下血管网是游离植皮的良好受区，皮片成活有保障。③真皮层亦是一明显的组织层次标志，解剖时紧靠真皮，在皮下疏松组织的浅层进行，仅保留少量的脂肪颗粒于分离的皮肤瓣上，层次容易掌握，不会过深而损害组织瓣的皮下组织血管网，亦不会过浅而损害供区皮肤瓣的真皮下血管网。组织瓣与供区皮肤均能得到可靠的血供，成活无虞。
（三）定义
人体的体被组织包括深筋膜、浅筋膜和皮肤3层不同的结构。由于3层组织中均有血管网分布，因此，包含任何一层或相邻2层或全部3层的组织均可设计成组织瓣，只不过由于各层组织中血管多少和配布方向的不同，成活的概率相差很大。
1.筋膜瓣（fascial flap） 是指组织瓣的构成以深筋膜为主，深筋膜是组织瓣转移的主要目的。在深筋膜的表面带有少量的薄层皮下组织，为的是防止损伤丰富的深筋膜上血管网，保证筋膜瓣的成活。其解剖的深、浅平面分别是深筋膜下间隙和皮下组织的深层。
2.皮下组织瓣（subcutaneous tissue flap） 由Marty（1984）和Gumener（1986）介绍。他们认为，深筋膜本身血管稀少，且结构坚韧，对皮瓣的成活与转移均不会有多大的贡献。而皮下疏松脂肪组织（adipose tissue）是体被组织血管的主要寓居地，因此他们建议在掀起筋膜组织瓣时，不必携带深筋膜，仅包含全层的皮下疏松组织即可。其解剖的深、浅平面分别是深筋膜上和真皮下。
3.筋膜皮下组织瓣（adipofascial flap） 是指组织瓣的构成除了深筋膜外，还包括较多、较厚的皮下疏松脂肪组织。其解剖深、浅平面分别是深筋膜下间隙和皮下疏松组织的浅层。
（四）适应证
（1）筋膜皮下组织瓣移植适合于不伴皮肤缺损的各部位、各原因的软组织重建（soft-tissue reconstruction）。(https://www.daowen.com)
（2）如需同时重建创面的皮肤组织，则在筋膜皮下组织瓣上进行游离植皮。
（3）修复伴有肌肉、肌腱、神经、血管等需保持收缩和滑动功能的深部结构外露的创面。
（4）切取组织瓣而又不想损害供区的外形、功能和美观时。
（五）筋膜皮下组织瓣的优点
带蒂筋膜皮下组织瓣是一局部组织瓣，不仅较吻合血管的游离皮瓣和远位皮瓣优点突出，而且与筋膜皮瓣相比，亦有许多明显的优点。
（1）筋膜皮下组织瓣的血供来源和血管分布与筋膜皮瓣一样或相似，而营养的组织却较少，成活面积和长度均较大。
（2）筋膜皮下组织瓣较筋膜皮瓣更加柔软，伸展性和适应性好，与创面贴合密切。
（3）筋膜皮下组织瓣可翻转移植，蒂部猫耳畸形更小，不需二次修整。
（4）筋膜皮下组织瓣翻转移植的覆盖弧度，较筋膜皮瓣的旋转弧度显著增大，扩大了局部组织瓣的适用范围。
（5）在供区，当筋膜皮瓣切取不太宽，而将供区皮肤直接拉拢缝合时，由于缝合张力较大，愈合有时不理想，瘢痕明显；而筋膜皮下组织瓣切取后，供区缝合无张力，愈合质量高，瘢痕小。
（6）在供区，当筋膜皮瓣切取较宽时，供区往往难以直接缝合，需进行植皮封闭，留下一不雅观的植皮区；当切取筋膜皮下组织瓣移植时，无论切取多宽，供区皮肤复位后均可一期缝合，且真皮下血管网未破坏，成活无虞。
（7）在供区，由于将皮肤切开向两侧翻起，完全显露了皮下组织，因此，在供区解剖、保留重要的皮神经（上肢的桡神经浅支和尺神经手背支、下肢的腓浅神经和隐神经）和较大的浅静脉干时容易实施，对供区的损害减少。
（8）筋膜皮下组织瓣可根据受区创面的需要，一期修除多余的脂肪，进行减薄手术，修复受区后不显臃肿。
（9）筋膜皮下组织瓣翻转后，深筋膜面朝上，因为带有深筋膜下疏松组织及其血管网，植皮后成活良好。
（10）对受区有肌肉、肌腱、神经、血管等具有收缩及滑动功能的深部结构暴露的创面，筋膜皮下翻转组织瓣的脂肪层向下，既能为其提供良好的软组织覆盖，又不与它们发生粘连，有利于滑动功能的恢复。
（11）筋膜皮下组织瓣能为受区提供良好的软组织重建（soft tissue reconstruction）材料——柔软的皮下疏松脂肪组织，可根据具体需要灵活运用（Braun，1995），如包绕松解的神经，包绕移植的神经、肌腱，防止形成粘连；插入尺、桡骨之间防止骨桥形成；植入关节之中减少摩擦等。
（张世民 侯春林）