六、评价
（一）皮神经营养血管（丛）的作用
图1-11-2 带皮神经营养血管皮瓣的（潜在）供区
1.滑车上神经；2.眶上神经；3.耳颞神经；4.锁骨上神经；5.腋神经皮支；6.肋间神经前穿支；7.肋间臂神经；8.臂内侧皮神经；9.肋间神经外侧穿支；10.前臂外侧皮神经；11.前臂内侧皮神经；12.股外侧皮神经；13.股中间皮神经；14.闭孔神经皮支；15.股内侧皮神经；16.隐神经；17.腓浅神经；18.足背（内侧、中间、外侧）皮神经；19.耳大神经；20.枕大和枕小神经；21.臂外侧上皮神经；22.臂外侧下皮神经；23.前臂后侧皮神经；24.桡神经浅支；25.尺神经手背支；26.指背皮神经；27.臀上皮神经；28.股后皮神经；29.腓肠神经；30.足底内侧神经
表1-11-2 肢体主要皮神经的解剖参数
（续表）
近年对皮神经营养血管的研究丰富了人们对皮肤血供的认识。我们知道，体被组织的血供均来源于深部的节段性动脉（deep segmental artery）或称源动脉（source artery）。这些动脉在不同的部位向体被组织发出不同的分支，计有：①直接皮肤动脉。②穿支动脉，包括肌皮穿支、肌间隔（隙）皮肤穿支和筋膜皮肤穿支。③皮神经（穿出）、皮静脉（进入）经过深筋膜孔隙时所带有的营养动脉。实际上，起自深部动脉的穿支血管，不仅在体被组织的深筋膜、皮下组织和真皮层发出分支形成丰富的血管网，而且如果在局部的皮下疏松组织中包含有特殊结构，如皮肤的感觉神经和浅静脉血管，穿支血管亦发出分支营养这些组织并形成围绕皮神经支和浅静脉干的血管网。因为这两种结构具有明显的纵行方向性，相邻穿支血管的分支通过环环相扣的链式吻合，使皮神经的伴行营养血管亦显示出同样的轴向，而成为具有方向性的血管丛（plexus）。其实，深筋膜血管网在前臂和小腿的远侧段亦具有明显的方向性，与肌间隙的方向和穿支血管的配布轴向一致，也是纵向走行的。皮神经血管丛的存在，更是加强了局部深筋膜血管丛的方向性。两者的联合存在，作用类似于轴心动脉，供血范围较大，血液流程较长。临床上可以深筋膜血管丛、皮神经血管丛与深部动脉的吻合汇入点（即穿支动脉）为蒂，掀起轴型皮瓣；或仅以这些丰富的链式吻合血管丛为蒂，掀起链型皮瓣（link-pattern flap）。
对皮神经营养血管（丛）的认识，使人们开发长皮瓣（long flap）的愿望找到了新的研究方向。Taylor（1994）认为下列方法有助于开发长皮瓣：①显微解剖研究。②浅静脉走向是重要的向导。③超声多普勒探测，帮助确定穿支出深筋膜的轴点位置。④皮神经电刺激，帮助决定皮神经支的位置和走向。⑤抓捏试验（pinch test），皮神经及其伴行血管多在肌间隔（隙）中穿过深筋膜到达皮下组织，当局部皮肤松弛活动度大时，其供血血管的口径也相应较大，伴行的距离较长。因此，皮肤的最大松弛方向，往往提示了皮神经及其伴行营养血管的轴向。这一关系在躯干部尤为明显。
（二）与筋膜皮瓣、皮下组织皮瓣和筋膜皮下组织瓣的关系
随意型的筋膜皮瓣、皮下组织皮瓣和筋膜皮下组织瓣可在肢体的任何部位、任何方向设计切取。但临床应用中，为了使皮瓣切取得更长，成活更加可靠，往往均遵循一定的规则，如沿肢体纵轴的方向设计切取。如果组织瓣切取的部位有皮神经支经过，手术无论在深筋膜下间隙掀起或是在深筋膜表面掀起，均有意或无意地包含了皮神经及其营养血管（丛）；如果组织瓣的切取方向与皮神经的分布走向一致，则不仅包含了皮神经营养血管（丛），而且还兼顾了该营养血管（丛）的轴向。这种筋膜皮瓣、皮下组织皮瓣和筋膜皮下组织瓣与目前所称的“带皮神经营养血管的皮瓣”没什么两样，是对同一事物从不同的侧重角度所起的不同名称。分析已有的皮瓣可以发现，许多应用很久的长皮瓣本身就含有皮神经及其营养血管，只是人们没有认识到它们的重要供血作用。早在1981年，Ponten首先报道的小腿后侧筋膜皮瓣，即包含了腓肠内侧皮神经、腓肠外侧皮神经或腓肠神经及其营养血管。因此，笔者1996年在美国Plastic and Reconstructive Surgery杂志上撰文指出，近年来出现的“带皮神经营养血管的皮瓣”仅是以前筋膜皮瓣、皮下组织皮瓣的特殊范例，它仅能在有皮神经经过的部位、顺沿皮神经的走行方向顺行或逆行切取。这一观点已获得了不少学者的认可。
（三）与带蒂静脉皮瓣的关系
静脉皮瓣（venous flap）是20世纪80年代出现的一种仅包含浅静脉管道系统的非生理性皮瓣。有动脉化静脉皮瓣（动脉血营养）与单纯静脉皮瓣（静脉血营养）、游离静脉皮瓣与带蒂静脉皮瓣之分。带蒂静脉皮瓣（pedicled venous flap）是一局部皮瓣，与供区有静脉血管蒂相连，又可分为远端蒂、近端蒂和远-近双蒂（即静脉血流经的flow-through）静脉皮瓣。以后两种含有流出静脉者较为成熟。在动物实验中发现，保留静脉血管蒂周围0.5～1.0 cm的疏松结缔组织，对提高带蒂静脉皮瓣的成活率有着至关重要的影响，因为它能为静脉皮瓣提供少许的动脉性血液灌注，改善其低氧状态。在临床应用中，许多学者都强调不可将静脉血管蒂裸化（skeletonization），而应保留静脉蒂周围1～1.5 cm宽的皮下组织条，其中即有可能包含了皮下组织血管网、静脉干周围血管丛和皮神经营养血管丛，与目前应用的“带皮神经营养血管的皮下组织皮瓣”相似。皮肤是低血流低氧耗器官，研究发现，每100 g皮肤组织每分钟只要有1～2 ml动脉血流灌注，即能保证其成活。因此，我们认为，许多临床应用成功的单纯带蒂静脉皮瓣，由于在蒂部保留了较宽的筋膜疏松组织，可能已不是真正的非生理性静脉皮瓣了。
（四）命名问题
该类组织瓣的命名，国内外均较混乱，且与其他类型的组织瓣有交叉重叠。Bertelli和Masquelet使用的名称有：神经静脉皮瓣（neuro-venous flap）、神经皮瓣（neurocutaneous flap，neuroskin flap）、神经皮肤岛状瓣（neurocutaneous island flap）、浅感觉神经血管轴供养的岛状皮瓣（skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves）。后来Nakajima同时兼顾瓣部和蒂部的组织构成，提出新的命名：①神经筋膜疏松组织蒂筋膜皮瓣（neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap，NAF flap）。②静脉筋膜疏松组织蒂筋膜皮瓣（venoadipofasical pedicled fasciocutaneous flap，VAF flap）。③静脉神经筋膜疏松组织蒂筋膜皮瓣（veno-neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap，V-NAF flap）。可见，Nakajima认为这类组织瓣属于筋膜皮瓣的范畴，蒂部和瓣部均包含皮下组织和深筋膜。国外近来采用新的组合词“神经静脉筋膜皮瓣（neuro-veno-fasciocutaneous）”较多。国内开展此类组织瓣移植后，文献报道中采用的名称有：带皮神经及其营养血管的皮瓣、皮神经营养血管皮瓣、皮神经伴行血管皮瓣、皮神经血管皮瓣、血管神经蒂皮瓣、皮神经血管襻皮瓣、含皮神经蒂皮瓣、浅表皮神经伴行血管为蒂的皮瓣、带皮神经血管丛的皮瓣、皮神经营养血管及筋膜蒂皮瓣等，非常繁杂。
对以下两个概念的不同理解和认识，可能是造成命名混乱的根本原因：①伴行血管和营养血管。②这类组织瓣与传统筋膜皮瓣的关系。钟世镇通过解剖学研究，认为伴随皮神经穿出深筋膜的伴行动脉（第一节段动脉）并未伴随皮神经的全长，因此，如果组织瓣所携带的皮神经血管并未证实为伴行血管（尤其做远端蒂移位时），可笼统地称之为皮神经营养血管。另外，虽然对皮神经周围营养血管（丛）的认识始于20世纪90年代，但在临床应用上，这类皮瓣并不新鲜，80年代即有应用，均是按皮瓣的部位、供血动脉和切取形式命名的，如小腿后侧腓肠浅动脉筋膜皮瓣。(https://www.daowen.com)
我国1988年曾公布了一个皮（组织）瓣命名的原则，有3条：①对复杂手术，按3层法命名，即手术方式为第一层（吻合血管或带血管蒂）；供区的部位与转移的组织为第二层（前臂皮瓣、小腿筋膜瓣、髂骨皮瓣等）；手术目的为第三层。②对普通的单纯皮瓣，以供皮部位命名。③对有多条供血动脉的同一个供区，若不是以常规供血动脉为蒂切取的皮瓣，则应在皮瓣部位的前面加上此供血血管的动脉名称。
按照上述命名原则，我们认为：①虽然皮神经与其周围的营养血管（丛）的关系密切，但皮神经并不是皮瓣的直接供血来源。②伴行血管并不跟随皮神经的全长而营养神经，而是众多的节段性穿支血管，序贯地加入皮神经营养血管（丛），才为其提供了全长的营养。③带上深筋膜可使皮瓣成活得更长，但亦非皮瓣成活所必需。因此，我们认为，将这类皮瓣统称为“带皮神经营养血管的皮瓣”较好。其实，皮肤浅静脉周围的营养血管丛对皮肤血供也有贡献。皮静脉营养血管丛多存在于静脉周围1 cm的范围内，不如皮神经营养血管丛丰富密集。命名这类组织瓣，应指明其特殊成分、蒂部方向、是否岛状、基本组织构成等4项要素（表1-11-3），如：带皮神经营养血管的远端蒂岛状筋膜皮瓣（distally based neurofasciocutaneous island flap），带皮静脉营养血管的近端蒂岛状筋膜皮瓣（proximally based venofasciocutaneous island flap），带皮神经和皮静脉营养血管的远端蒂筋膜皮下组织瓣（distally based neuro-veno-adipofascial flap）。临床应用时可再加上供、受区以指明其用途，如：带腓肠神经小隐静脉营养血管的远端蒂岛状筋膜皮瓣修复足跟缺损，带前臂外侧皮神经营养血管的远端蒂筋膜皮下组织瓣修复腕部创面。
（五）应用注意点
目前皮神经营养血管皮瓣主要以远端蒂皮瓣的形式应用在肢体，以带腓肠神经小隐静脉的远端蒂筋膜皮瓣应用最为广泛，约占国外该类皮瓣文献报道量的2/3。其受区多为小腿下1/3和踝部足跟创面。病因包括：创伤性皮肤软组织缺损、骨跟腱外露、战争中地雷炸伤、骨髓炎窦道、脊髓损伤后压疮、放射性溃疡、静脉性溃疡、糖尿病足跟溃疡、电烧伤、恶性肿瘤切除后创面、瘢痕挛缩松解术后等。
1.切取形式 传统的瓣部的切取形式有3种，即筋膜皮瓣（fasciocutaneous flap）、皮下组织皮瓣（adipocutaneous flap）、筋膜皮下瓣（adipofascial flap）。蒂部一般均包含深筋膜和皮下组织，可不包含皮肤，方便转移（岛状）。2002年Prasad通过血管解剖学研究发现，在小腿上1/3段，腓肠神经营养血管与深层的腓肠肌之间有丰富的交通吻合（即肌肉血管的皮肤穿支），临床切取以远端腓肠神经小隐静脉筋膜皮下组织为蒂的肌肉筋膜皮瓣和肌瓣，修复3例足跟和小腿下段恶性肿瘤切除后创面，筋膜皮瓣面积最大13 cm×8 cm，携带的肌瓣延伸部面积最大8 cm×6 cm，均获成功。
2.切取层次 在前臂和小腿，组织瓣和蒂部的解剖平面均应在深筋膜下进行。对手背、足背而言，因深筋膜位于伸肌腱深面，可不带深筋膜。将深筋膜包含在内，有以下优点：①完整地包含了深筋膜上血管网，此血管网非常丰富，必能加强组织瓣的血供。②深筋膜是浅、深层组织的分界线，容易辨认，在深筋膜下间隙解剖，快捷方便，耗时短，是掀起组织瓣的外科平面。③深筋膜结构致密，有一定韧性，便于术中操作。实际应用中，不必过于强调组织瓣的血供类型。采用包含深筋膜、皮下组织、皮神经和浅静脉的复合蒂（neuroveno-adipo-fascial pedicle），不仅增加了动脉供血与静脉回流通道，有利于成活，而且免去了手术中过多的显微分离，操作简单安全，缩短手术时间。
3.切取面积 早期学者强调腓肠神经营养血管皮瓣仅能在皮神经走行于皮下组织的段落内切取，即小腿的下2/3段。因为尚有部分长度被蒂部占用，所以皮瓣长度多不超过10 cm。但小隐静脉全长均走行于皮下组织中。2001年Ayyappan在印度古吉拉特帮地震救灾中，采用大面积腓肠神经小隐静脉营养血管筋膜皮瓣（长宽均在10 cm以上）修复包含足跟的大面积缺损5例，最大1例17 cm×16 cm，皮瓣近端邻近腘横纹，均完全成活。
4.蒂部宽度 以包含链式吻合血管丛的宽度为度。在前臂和小腿要求3～4 cm，手背、足背1.5～2 cm，指背0.8～1 cm。再增加宽度，也不见得能为组织瓣增加血供，反而增加转移难度，蒂部隆起，外形难看。
表1-11-3 带皮神经和（或）皮静脉营养血管组织瓣的命名方法
5.转移方式 Cavadas总结其应用隐神经营养血管皮瓣40例的经验指出，因这类皮瓣蒂部较宽厚，皮瓣转移方式以切开皮肤的明道转移最为可靠，打皮下隧道因压迫蒂部，已被放弃。如果切取不带皮肤的筋膜皮下瓣，则可采取翻转移位（turnover）的方式。在切取岛状筋膜皮瓣时，将皮瓣延伸至蒂部使成为梨状，或在蒂部携带一条宽1～2 cm的皮桥，如此在旋转移位后，皮桥正好架于受区与旋转轴点之间，缝合后能避免对筋膜蒂的压迫，保证皮瓣血供。
6.皮神经的处理 国外学者多将腓肠神经包含在皮瓣内切取，在供区予以牺牲；如果修复足跟，则将其与受区的神经进行端-侧或侧-侧吻合，多数能恢复保护性感觉功能。Jeng将腓肠外侧皮神经在踝部与腓肠神经总干吻合，皮瓣静态两点辨别觉恢复到13～20 mm。Nakajima和Chen等将腓肠神经留在供区，仅切取带小隐静脉的筋膜皮瓣或筋膜皮下瓣，亦获得成功。可见，皮神经并非皮瓣成活所必需。
7.浅静脉干的处理 目前对浅静脉干在远端蒂皮神经营养血管皮瓣中的作用，仍有争论。Chang通过解剖学研究，提出浅静脉干在远端蒂皮瓣中有害无益，应在远端蒂部予以结扎，防止静脉血的倒灌。Price则强调腓肠神经营养血管皮瓣必须带上小隐静脉，认为能够帮助静脉血的逆向回流，是保证皮瓣成活的关键之一。但Cavadas报道，在切取远端蒂隐神经静脉筋膜皮瓣时，早期均保留大隐静脉，皮瓣多有肿胀，大隐静脉充盈饱满，后来在远端蒂部结扎大隐静脉，肿胀明显减少，现结扎浅静脉干已被Cavadas作为常规施行。如能在受区近侧找到一条向心性的引流静脉，与其吻合，建立浅静脉干的回流通道，则是最好的处理方法。但有时寻找引流静脉并非易事，需延长切口加长小隐静脉的切取，吻合静脉需显微外科技术，增加手术难度和时间等。
8.旋转轴点 在远端蒂皮瓣掀起时，近侧的血管均被切断结扎，对皮瓣成活不起作用。其血供均来自远侧的穿血管与链式血管丛的吻合，因此对远侧穿支血管的研究最有意义。远端蒂皮瓣的旋转轴点有两种类型：一是轴型穿支动脉，二是链式吻合血管丛。多数学者强调将轴点放在有较大穿支动脉的部位，即腕踝关节上5 cm左右的最远侧肌间隔穿支。1999年Baller研究了内踝血管网，发现该血管网能为隐神经筋膜皮瓣提供足够的血供，可将其旋转轴点下移至内踝部，增加了皮瓣的旋转弧，可以覆盖部分前足创面。2002年Chang进一步研究了腕、踝血管网对前臂、小腿远端蒂筋膜皮瓣的供血作用，认为依靠这些血管网与前臂、小腿血管丛的交汇吻合，同样能安全地切取远端蒂皮神经营养血管筋膜皮瓣。
9.并发症与缺点 远端蒂皮瓣转移后出现静脉性并发症并不少见，这主要与对其静脉回流研究不深有关。2002年Almeida报道71例远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣，术后感染者6例（8.5%），部分坏死者15例（22.1%），均需再次手术处理（清创植皮、皮瓣重新缝合），3例全部坏死（4.2%），另有术后严重静脉性肿胀17例（23.9%）。2001年Touam对比观察27例外踝上皮瓣（平均随访5年）和42例腓肠神经营养血管皮瓣（平均随访2年），结果前者失败率（18.5%）显著高于后者（4.8%）。Touam认为修复足踝部创面应首选腓肠神经营养血管皮瓣，次选外踝上皮瓣。
缺点包括：①痛性神经瘤，Touam报道在36例中有3例，其中1例症状明显需再次手术切断并埋入肌肉中，另2例随着供区创面的稳定，疼痛自然消退。②在皮下脂肪厚的患者，蒂部旋转，外形难看，有的需二次修整。③供区不美观，在年轻女性皮瓣切取较大需植皮覆盖时应注意，可切取筋膜皮下瓣。④部分皮瓣肿胀持续时间长，需研究改善静脉回流的方法。
（张世民 侯春林）