常用复（组）合组织瓣供区显微外科解剖
已开发可形成复（组）合组织瓣的供区有几十个，其中部位较隐蔽、组织瓣面积大、可以一条总（母体）血管为蒂带其分支形成多种形式的复（组）合组织瓣的常用供区，主要为下述3个。
（一）以肩胛下血管为蒂复（组）合组织瓣
肩胛下动脉通常发出旋肩胛动脉和胸背动脉，分支分布于肩胛区皮肤、肩胛骨外侧缘、背阔肌、前锯肌、肋骨及侧胸部皮肤。以肩胛下血管为蒂带其分支，可设计形成多种形式的复（组）合组织瓣。
1.肩胛下动脉分支类型 肩胛下动脉多起于腋动脉的第三段，少数起于第二段。根据肩胛下动脉的分支可归纳为3种类型。
（1）直接型：肩胛下动脉主干直接发出旋肩胛动脉和胸背动脉，占52.5%。
（2）共干型：肩胛下动脉发出旋肩胛动脉、胸背动脉、旋肱后或胸外侧动脉，占40%。
（3）分离型：旋肩胛动脉、胸背动脉分别起于腋动脉，占7.5%（图1-12-6）。
2.肩胛下动脉的分支及分布
（1）旋肩胛动脉及其分支：在肩胛下动脉起点下方1.5～2.5 cm处发出，起始后穿三边间隙分为浅、深支。浅支为肌间隙皮动脉，通常分为升支、横支和降支，分布于肩胛冈下部的肌骨膜支，分布于冈下窝、肩胛骨外侧缘中上段背外侧及前外侧（图1-12-7）。
图1-12-7 肩胛下动脉的分支分布
（2）胸背动脉的分支：胸背动脉多为肩胛下动脉的直接延续，向下越过大圆肌，沿背阔肌外侧缘深面下行，恒定的分支有肩胛骨支、前锯肌支，37.5%发侧胸皮动脉，主干在背阔肌深面下行，于肩胛骨下角上方1.9 cm，距背阔肌外侧缘2.2 cm处分为内、外侧支，分布于背阔肌。外侧支尚发肌皮动脉穿支至侧胸部皮肤。
1）肩胛骨支：在胸背动脉起点下方4.2 cm（0.6～6.8 cm）处从胸背动脉后内侧壁发出。有1～2支，1支的占85%，2支占15%。90%与前锯肌支共干起始，共干长2.0 cm（1.0～3.2 cm），共干外径2.1 mm（1.0～2.8 cm）。肩胛骨支分布于肩胛骨外侧缘中下段及肩胛骨下角。
2）前锯肌支：从胸背动脉外侧发出，有1～2支，1支占70%，2支占30%。起点在肩胛骨下角上方（1.4±1.2）cm处。分布于前锯肌及其筋膜和第5～7肋骨骨膜。
3）侧胸皮动脉：在胸背动脉起点下2.9 cm处发出，起始后沿背阔肌外侧缘下行，分布于腋中线前方2～3 cm侧胸皮肤，末端达第7～8肋平面。肩胛下血管蒂组织瓣有关血管的长度（图1-12-8）。
图1-12-8 肩胛下血管蒂组织瓣有关血管长度（cm）
3.动脉起始类型与复（联）合组织瓣的设计 肩胛下动脉分支的类型是设计形成复合组织瓣与联合组织瓣的解剖学基础。
肩胛下动脉起于腋动脉，旋肩胛动脉、胸背动脉由肩胛下动脉发出（直接型、共干型）的占83.3%～97.0%，可以肩胛下血管为总蒂带旋肩胛血管和胸背血管及其分支，可设计形成以下几种形式的复（联）合组织瓣（图1-12-9）：①背阔肌皮瓣+肩胛（骨）皮瓣。②背阔肌皮瓣+侧胸皮瓣。③肩胛（骨）皮瓣+侧胸皮瓣。④肩胛-侧胸-背阔肌联合皮瓣。⑤肩胛皮瓣+前锯肌肋骨复合组织瓣。
有3.0%～16.7%的旋肩胛动脉、胸背动脉为分别起于腋动脉（分离型），则不能以肩胛下血管为蒂设计形成组织瓣，可以胸背动脉为蒂形成下述形式的复（联）合组织瓣：①背阔肌皮瓣+侧胸皮瓣。②背阔肌皮瓣+前锯肌肋骨复合组织瓣。③背阔肌肩胛骨皮瓣+侧胸皮瓣。
以肩胛下血管为蒂或以胸背血管为蒂复合组织瓣、联合组织瓣是躯体可设计种类最多、面积最大的供区，可视受区组织缺损修复的需要灵活设计选用，可适用皮肤组织缺损伴骨和肌肉缺损的修复，吻接胸背神经的背阔肌皮瓣移植可重建动力肌功能。
4.应用解剖学要点 以肩胛下血管为蒂的复（联）合组织瓣移植或移位有关应用解剖学要点主要有：①显露肩胛下血管，观察其分支类型，依其再决定组织瓣设计。②组织瓣切取过程中，显露出胸背神经加以保护，防止损伤，若切取胸背血管前锯肌肋骨瓣，应特别注意对胸长神经的保护。③注意结扎切断与组织瓣血供无关的血管，如共干型中的旋肱后动脉、胸外侧动脉的处理。④将切断的肌做缝合固定，以减小对供区功能的影响。⑤有些类型的联合组织瓣切取面积大，创面也大，对供区的外形与功能有损害，选用要慎重。
（二）以旋股外侧血管为蒂的组织瓣
旋股外侧动脉通常发升支、横支和降支，分支分布于阔筋膜张肌、髂嵴前外侧部、臀中肌、股骨大转子前外侧部、股外侧肌和股前外侧部皮肤等，以旋股外侧血管为总蒂可带其分支形成多种形式的复（联）合组织瓣。
1.旋股外侧动脉分支起始类型 旋股外侧动脉从股深动脉或股动脉发出后，很快分为深支、横支和降支，其中降支最粗、最长，在股直肌与股中间肌行向外下方（图1-12-10）。
Ⅰ型：旋股外侧动脉发出升支、横支和降支，占79%。
图1-12-9 肩胛下血管为蒂复（组）组织瓣设计
Ⅱ型：升支、横支、降支由两干从股深动脉或股动脉发出，占19.5%。
Ⅲ型：升支、横支、降支单独从股深动脉或股动脉发出，占1.5%。
2.旋股外侧动脉的分支、分布 旋股外侧动脉起始后，向外穿过股神经分支间，到达缝匠肌及股直肌的后面，除发出肌支至邻近肌肉外，通常分为升、降支和横支（部分）而终。动脉干在分为升、降支前，常直接发一支较粗大的肌皮动脉。
（1）升支：多起于旋股外侧动脉，少数直接起于股动脉，起始外径3.1 mm（1.6～4.4 mm），起始后在股直肌与髂腰肌之间向外上行，继而在阔筋膜张肌深面上行，长为8.7 cm（5.5～11.5 cm），在起始段多发粗大的肌支至股中间肌、股直肌等处。在阔筋膜张肌肌门处，分5支（3～9支）。主要分支是：①阔筋膜张肌支，通常为上、下支。②阔筋膜张肌前、后缘支，分别经前、后缘浅出，分布于该肌前、后缘附近皮肤。③髂嵴支，可视为升支的终支，起始后沿阔筋膜张肌内侧与股直肌之间上行，分布于髂前外侧部及阔筋膜张肌始部（图1-12-11）。
（2）降支：出现率为97.5%，起始处外径3.7 mm（2.0～7.0 mm），长为20.0 cm（5.0～31 cm），多在15 cm以上。降支多数起自旋股外侧动脉，少数直接起于股动脉。起始后在股直肌与股中间肌之间行向外下方，约在髂前上棘与髌骨中点连线的中点稍上方分为内、外侧支。内侧支继续下行，沿途分支至股直肌、股中间肌及股内侧肌的外侧部，终支至膝关节附近，参与膝关节动脉网的形成；外侧支沿股外侧肌与股直肌之间外行，沿途发出许多分支供养股外侧肌和股前外侧部皮肤。股外侧皮动脉每侧有2.5支（1～8支），外径0.6 mm（0.4～1.1 mm）。皮动脉浅出至皮肤的方式有两种类型：①肌皮动脉穿支，穿过股外侧肌后至皮肤，占59.8%。②肌间隙皮支，在降支主干末段或外侧支的起始处发出，经股直肌与股外侧之间的间隙浅出，供养皮肤面积为12.5 cm×30 cm左右。
图1-12-10 旋股外侧动脉分支类型
1.股动脉；2.股深动脉；3.升支；4.横支；5.降支；6.旋股外侧动脉
图1-12-11 升支的分支分布
（3）横支：横支的起始有多种类型，20%直接起于旋股外侧动脉；75%与升支共干发出。横支起始后先在股直肌深面向外行，至阔筋膜张肌肌门下方处，除发肌支至股外侧肌外，主干继续向下穿经股外侧肌深面达大转子下方，向大转子前外发2～4支前支和外侧支，形成大转子前外侧部和股骨上段骨膜血管网（图1-12-12）。
图1-12-12 旋股外侧动脉的分支分布
1.旋股外侧动脉；2.升支；3.横支；4.降支；5.股神经；箭头示横支、降支皮动脉
股前外侧部皮肤为股外侧皮神经分布。股外侧皮神经在髂前上棘内侧1.0 cm（0～3.8 cm）处从腹股沟韧带深面至股部。在此处92%为1支。主干至股部通常分为粗长的前支和较短细的后支。主干及前支在缝匠肌与阔筋膜张肌之间的浅沟内下行，继而沿阔筋膜张肌前缘浅、深两层阔筋膜之间下行，在髂前上棘下方7～10 cm处穿出阔筋膜。向下分布于股前外侧中下部。前支90%在髂前上棘与髌骨外上缘直线1 cm范围内走行，制备带感觉的股前外侧皮瓣时，沿上述标志线纵行分离，容易寻找，在连线中点稍上方前支的横径为1.0～1.5 mm。(https://www.daowen.com)
3.动脉起始类型与复（联）合组织瓣的设计 旋股外侧动脉分支的类型是形成复（联）合组织瓣设计的解剖学基础。根据升支、降支与横支的起始和视受区组织缺损情况来设计组织瓣。
旋股外侧动脉79%发升支、横支和降支，可以旋股外侧血管为总蒂带其分支，可设计形成以下几种形式的复（联）合组织瓣：①股前外侧皮瓣+阔筋膜张肌皮瓣。②股前外侧皮瓣+大转子骨瓣。③阔筋膜张肌皮瓣和（或）髂骨瓣+股前外侧皮瓣。④阔筋膜张肌皮瓣+大转子骨瓣+股前外侧皮瓣。
升支、横支和降支以两个干形式分别由股深动脉或股动脉发出。选择一干分两支的，设计形成两个上述的前3种复（联）合组织瓣。
4.应用解剖学要点 以旋股外侧血管及其分支为蒂复（联）合组织瓣设计与切取应用解剖学要点，除了与升支阔筋膜张肌皮瓣或髂骨瓣、横支大转子骨（膜）瓣、降支股前外侧皮瓣单一移植有关的应用解剖学要点外，应特别注意：①股神经的分支与旋股外侧动脉及其分支被结缔黏附较紧，需仔细分离，防止损伤。②应熟悉旋股外侧动脉的分支类型，视类型设计切取相应的复（联）合组织瓣。③支配阔筋膜张肌的神经与血管蒂的方向相反，为臀上神经的一细长分支，从臀中肌与臀小肌之间走行，于阔筋膜张肌后缘深面转向下行，在升支血管入肌点或其稍上方可找到该神经，吻接此神经可重建肌功能。④股外侧皮神经在髂前上棘与髌骨外上缘连线1 cm范围内走行，股前外侧皮瓣或阔筋膜张肌皮瓣吻接此神经可有感觉功能。⑤复合组织切取对供区的创伤大，应注意对供区的处理，尽可能减少对供区的功能影响。
（三）膝降血管复合组织瓣
膝降动脉通常发关节支和隐支，分支分布于股骨下端内侧髁、大收肌腱、股内侧肌、缝匠肌下端和小腿内侧上段的皮肤，以膝降血管为总蒂带其分支可形成多种形式复（联）合组织瓣。
1.膝降动脉的起始与分支类型 膝降动脉起自股动脉的占95%，起自腘动脉的占5%。其发出部位在股骨内侧髁收肌结节上方7.8 cm，起始处外径2.3 mm，主干长约1 cm。起始后向前下穿大收肌腱板，经股内侧肌与股薄肌之间、缝匠肌深面伴随神经下行。膝降动脉分支有3种类型（图1-12-13）。
Ⅰ型：膝降动脉发关节支、隐支和股内侧肌支，占60%。
Ⅱ型：膝降动脉发关节支和隐支，股内侧肌支由关节支发出，占30%。
Ⅲ型：关节支、股内侧肌支共干起始，隐支单独起自腘动脉或股动脉，占10%。
2.膝降动脉的分支及分布
（1）关节支：为大收肌腱-骨瓣的主要营养血管。关节支多起于膝降动脉，少数直接起于股动脉；其起点距收肌结节（7.0±0.6）cm，起始处外径（1.4±0.4）mm，长度为（6.7±1.3）cm。关节支沿股内侧肌后内侧、大收肌腱前面向下走行，沿途发1～3支股内侧肌支，3～5支细小的大收肌腱支。肌腱支行于腱周组织中，分支分布于大收肌腱。关节支在收肌结节上方恒定地分为横支、降（纵）支。横支为骨膜支，行向前与股骨下端的骨膜动脉吻合。降支为关节支的终支，经收肌结节前方分支分布于收肌结节和股骨内侧髁，末端参加膝关节网，并与横支的分支、膝上内侧动脉的分支吻合成网。
图1-12-13 膝降动脉分支类型
1.股动脉；2.膝降动脉；3.股内侧肌支；4.关节支；5.隐支
关节支的伴行静脉多为2条，外径与动脉相近，注入膝降动脉的伴行静脉。
（2）隐支：是供体皮瓣的蒂血管。隐支大多数起于膝降动脉，少数单独起于股动脉。其起点距股骨内上髁（7.9±1.9）cm，起点外径（1.3±0.2）mm。经收肌腱裂孔前方下行，至膝关节内侧位于缝匠肌深面，在胫骨平台上段发3～5支缝匠肌支从肌的深面入肌，是缝匠肌下1/3段主要营养血管。主干平膝关节处缝匠肌下缘浅出，分支分布于小腿内侧中上部6 cm×15 cm皮肤，并与胫后动脉的分支吻合。隐支伴行静脉为2条，外径稍粗于动脉，注入膝降静脉。
小腿内侧上部皮瓣由隐神经分布，隐神经在股薄肌与缝匠肌之间浅出后与大隐静脉伴行，其横径为1.5～2.0 mm，建立皮瓣感觉功能时，可缝接此神经（图1-12-14）。
图1-12-14 膝降动脉的分支分布
1.膝降动脉；2.关节支及大收肌腱；3.缝匠肌；4.隐动脉及隐神经
3.膝降血管蒂复（组）合组织瓣的设计 膝降动脉发出的关节支分布于大收肌腱、股骨内侧髁；隐支发支供应缝匠肌下1/3段和小腿内侧中上部皮肤。可根据膝降动脉的分支分布类型和受区组织缺损修复需要设计形成的复（联）合组织瓣（图1-12-15），主要有以下几种。
图1-12-15 膝降血管蒂复（组）合组织瓣
（1）大收肌腱-骨瓣：以膝降血管-关节支大收肌腱骨瓣游离移植，适用于单纯肌腱伴小面积骨缺损的修复（如跟腱跟骨缺损）。切取时结扎除膝降动脉和关节支以外的其他分支，如股内侧肌支和隐支。
（2）大收肌腱骨皮瓣：以膝降血管带隐支切取小腿内侧上部皮瓣；带关节支携带内收大肌腱-骨瓣，形成膝降血管大收肌腱骨皮瓣，根据受区的功能需要，缝接隐神经，可建立皮瓣的感觉功能。
（3）大收肌腱骨肌皮瓣：在大收肌腱骨皮瓣设计的基础上，根据受区的修复需要，可设计带股内侧肌支携带部分内侧肌或以隐支携带缝匠肌下段肌皮瓣，形成膝降血管大收肌腱骨肌皮瓣，既可填充受区，改善血供，又可在大收肌腱较薄弱的个体，增加大收肌腱的强度，如重建受区动力肌功能时，吻接至缝匠肌的神经支，可重建受区肌的部分功能。
4.应用解剖学要点 截取大收肌腱骨（皮）瓣的应用解剖学要点是：①在缝匠肌前缘入路切开皮肤时，要注意保护大隐静脉及隐神经。②股内侧肌与大收肌腱有时粘连甚紧，宜切开股内侧肌肌膜，在肌膜侧做钝性分离，以保护膝降动脉关节支。③截取大收肌腱骨瓣时要保护关节支，使其与肌腱相连，防止分离影响肌腱的血供。④切取骨瓣时，前方应注意勿伤及髌上囊，下方应注意勿伤及膝关节。⑤约有1/4的关节支和隐支为非共干型，不能以膝降血管形成联合组织瓣，肌腱骨瓣和（肌）皮瓣可分别以关节和隐支血管为蒂。
（四）其他复（组）合组织瓣
除上述3个复（组）合组织瓣供区外，还有一些部位可设计切取复（组）合组织瓣，如以腹壁下血管为蒂的胸脐皮瓣，以颈横血管为蒂带其浅、深支的肩胛冈（骨瓣）斜方肌复（组）合组织瓣等。
（五）复（组）合组织瓣的其他形式
前述的复（组）合组织瓣供区，优点是部位较隐蔽，可以一条总血管为蒂带其分支形成两个以上多种形式的复（组）合组织瓣，已成为大面积皮肤缺损和深部组织缺损修复常用供区，但组织瓣切取后造成供区大面积皮肤缺损，需再切取大面积皮片覆盖，手术创伤较大，如处理不当，对供区的功能与外形有影响。随着显微外科技术的发展，可视受区组织缺损情况，灵活选用2～3个游离组织瓣组合移植，采用吻合两组血管、血管并联或串联等各种吻合方式重建血液循环，既修复了巨大创面缺损，又对供区的影响小，达到两全其美的效果。由于此种复（组）合组织瓣多以上述供区为基础，加上某些单一组织瓣游离移植形成，故简要介绍其选择应用形式。
1.超长复（组）合组织瓣 适用于超长皮肤组织缺损及深部组织外露的创面供修复，主要有以下组织瓣。
（1）侧胸-下腹部复（组）合皮瓣：以肩胛下（或胸背）血管及腹壁浅血管为蒂的侧胸下腹部皮瓣，可形成60 cm×10 cm超长皮瓣，适应相应创面的修复。
（2）胸脐-髂腹股沟复（组）合皮瓣：以腹壁下血管及腹壁浅（或旋髂浅血管）为蒂，此复（组）合皮瓣切取面积可达30 cm×15 cm左右。
（3）肩胛-背阔肌-下腹部复（组）合皮瓣：以肩胛下血管及腹壁浅（或旋髂浅）血管为蒂，复（组）合皮瓣最大切取面积可达80 cm×12 cm。
上述3种超长联合皮瓣可行游离移植，也可带蒂移位，游离移植时需吻合两组血管。
2.组合皮瓣 组合组织瓣的形式多种多样，可视受区组织缺损的情况，选择适合缺损修复的组织瓣进行组合修复，简要介绍以下几种组合形式组织瓣。
（1）血管并联吻合的组织瓣：以肩胛下动脉系统为宿主的3个单一的皮瓣或肌皮瓣，利用胸背动脉或旋肩胛动脉并联吻合。①腹壁下动脉的胸脐（或脐旁）皮瓣。②旋股外侧动脉降支的股前外侧皮瓣。③腹壁浅（或旋髂浅）动脉的下腹部皮瓣等。
（2）血管串联的组织瓣：以股前外侧皮瓣的旋股外侧动脉降支为宿主串联吻合。①腹壁下动脉的胸脐（或脐旁）皮瓣。②肩胛下动脉系统单一的背阔肌皮瓣、肩胛皮瓣或侧胸皮瓣。③腹壁浅（或旋髂浅）动脉的下腹部皮瓣等.
（3）以并联与串联相结合的组合组织瓣：如以肩胛下动脉为蒂的3个单一组织瓣与股前外侧皮瓣的旋股外侧动脉（或降支）或小腿内侧皮瓣的胫后动脉并联合后，再将旋股外侧动脉降支或胫后动脉远端串联缝合其他组织瓣等，将3块组织瓣组合在一起修复巨大创面缺损。
（徐达传 唐林俊 芮永军）