七、临床意义

（一）远端蒂皮瓣的优点

远端蒂皮瓣属于局部或区域性皮瓣，与远位皮瓣和游离皮瓣相比，有许多优点，在修复肢端的创伤缺损中体现得尤为突出，具体如下：①技术简单，容易开展。②一次完成，耗时短。③在同一肢体手术，麻醉、消毒、铺巾一次完成。④不破坏他处结构。⑤不损失肢体的主要血管。⑥属局部皮瓣，就近取材，转移的组织与受区相近。⑦为生理性皮瓣，成活可靠。⑧避免固定肢体，利于早期活动和功能康复，患者痛苦少。⑨不需显微外科技术等。

（二）远端蒂皮瓣的临床类型

远端蒂皮瓣在临床应用上可分为下述两类。

1.轴型皮瓣　以远侧较大的轴心穿支血管为蒂，蒂部可以做得很细，仅动静脉血管蒂。一般而言，一个较大的远侧穿静脉能充分引流一个较大的近侧穿静脉的无瓣膜区域，因此在肢体近侧的两个较大穿静脉间设计切取远端蒂皮瓣是安全的（跨区供血）。由于穿静脉伴穿动脉出现，临床上可用超声多普勒探测穿动脉的位置来帮助决定远端蒂皮瓣的切取部位和范围，如前臂、小腿的最远侧肌间隔穿支均在腕、踝关节上5 cm左右。

2.链型皮瓣　以远侧的筋膜复合组织为蒂，包含筋膜皮神经浅静脉血管丛，一般要求至少有3 cm的宽度。一个细小的远侧穿静脉通过筋膜纵向血管网（丛）和皮神经浅静脉周围纵向血管丛的帮助，亦能充分引流近侧多个无瓣膜的细小穿静脉的分支区域，因此在四肢的远侧，可以安全地切取较长的远端蒂链型筋膜皮瓣。(https://www.daowen.com)

（三）鉴别浅静脉干的作用

术前、术中判断浅静脉干是否存在不良作用，采取积极措施促进静脉回流，对提高远端蒂皮瓣的成活率有重要意义。①术前在供区近侧扎一静脉止血带，观察浅静脉干的充盈情况。②术中皮瓣掀起后，放松止血带，观察浅静脉干是否充盈怒张。③如术前浅静脉干充盈且皮瓣切取较大，可在供区将浅静脉干向近侧多切取一段，皮瓣转移后，在受区找到一条向心性的回流静脉，将两者吻合，为皮瓣提供深、浅两套静脉回流通道。这是最好的处理方法。但临床上，在受区有时难以找到接受吻合的静脉，且口径粗细不配，向近侧延长切口会增加瘢痕以及需要显微外科技术，限制了这一方法的应用。④如浅静脉干怒张，扪及一坚韧条索，可在蒂部远侧1～2 cm将其分出结扎。结扎时应紧贴静脉干，避免损伤周围的营养血管。⑤如浅静脉干无怒张，常是远侧创面已将其引流属支破坏损伤，浅静脉干的不良作用已不复存在，即不必再对其结扎。

（四）改善远端蒂皮瓣静脉回流的方法

与影响近端蒂皮瓣成活的主要原因是动脉血供不同，影响远端蒂皮瓣成活的关键因素是皮瓣静脉回流的充分与否。因此，欲切取较长的远端蒂皮瓣，必须从改善其静脉回流入手。临床设计中应尽可能减少静脉血逆瓣膜方向回流的范围，以适应无瓣膜的细小吻合支的代偿能力。由于静脉血回流不畅和淋巴液回流受阻，大多数远端蒂皮瓣术后早期均有不同程度的肿胀，但创口渗出缓解了静脉回流障碍。在创口渗血停止后（术后48小时），静脉回流障碍即表现出来，淤血肿胀，出现张力水疱。但在1周后，随着动脉灌注与静脉回流新的动态平衡的到达和受区新生血管的长入，肿胀都能自然消退，皮瓣完全成活。这类皮瓣术后的主要危险是静脉回流不充分，导致皮瓣的静脉性淤血、肿胀，组织营养障碍，甚至发生局灶性淤血坏死。可采取下列方法予以避免或减轻：①在皮瓣的近端留取1～2支细小的浅静脉予以敞开，使淤滞的静脉血从此流出。②因该类皮瓣的蒂部较宽，转移时少用皮下隧道，避免蒂部扭曲和压迫，应切开明道转移，必要时蒂部植皮覆盖。③皮瓣缝合时避免张力，针距大些，必要时敞开几针，有利于组织液的溢出。④医用水蛭（蚂蟥）。

（张世民）