浅静脉干在远端蒂皮瓣中的作用
在四肢的远端蒂皮瓣和逆行岛状皮瓣的切取中，有时不可避免地要碰到较大的浅静脉干。浅静脉干的瓣膜密度不如深静脉高。上肢头静脉含瓣膜8～16个，平均11个，其中一半分布在前臂；贵要静脉含瓣膜4～8个，平均6个。下肢大隐静脉含瓣膜4～15个，平均8个，其中一半在小腿；小隐静脉含瓣膜7～13个，平均9个。但浅静脉干的瓣膜发育好，可对抗高达200 mmHg的压力而不发生逆流。
逆行岛状皮瓣的血管蒂是深部血管束，浅静脉干不利用，远近端均被结扎。但单纯的远端蒂皮瓣不包含深部血管束，在这种情况下，是否要在皮瓣中包含这类较大的浅静脉？这些浅静脉干对远端蒂皮瓣的作用如何？目前仍存在较多的争论。张世民从解剖和动物实验两方面，提出了较大浅静脉在远端蒂皮瓣中“有害无益”的观点。
（一）皮瓣模型
兔后肢外侧的小隐静脉较内侧的大隐静脉粗且长，近端汇入后臀静脉。3 kg左右的新西兰大白兔，从膝关节平面至胫骨结节长2 cm，至踝关节平面长约10 cm。在腘窝部，小隐静脉和腓肠神经位于后肢的后外侧面，静脉在神经的前方，两者无明显动脉伴行。该静脉神经束首先在腓肠肌内外侧头之间的筋膜下走行，约在胫骨结节下2 cm穿出深筋膜，位置表浅。小隐静脉出深筋膜前，先向深面发出一肌肉交通支，出深筋膜后即分为前后2支。前支较粗，分出后向前侧斜行下降，途中接受一肌肉交通支，经外踝前方终止于足（爪）背静脉弓外侧。后支较细，分出后垂直下降，经外踝后侧终止于足（爪）底。腓肠神经也同样分为前后2支伴静脉而行。小隐静脉主干在膝部口径1.0～1.2 mm，前支踝部口径0.8～1.0 mm。结扎与深层肌肉静脉的2个交通支后，在近端对小隐静脉进行插管逆向灌注墨水，可见小隐静脉主干及其前支有5～6个静脉瓣膜，其中最强的1个位于前支汇入主干的远侧，对抗75 mmHg压力而不发生逆向回流。根据上述解剖学研究结果，在小腿中段后外侧设计包含小隐静脉腓肠神经的筋膜皮瓣（the lesser saphenous sural veno-neuro-adipofascial pedicledf asciocutaneous flap），大小为6.0c m×2.0 cm，皮神经浅静脉筋膜蒂宽1.5 cm，长宽比例4∶1（图1-13-6）。
表1-13-3 四肢的远端蒂皮瓣
图1-13-6 兔小隐静脉腓肠神经岛状筋膜皮瓣示意图
（二）材料与方法
兔以2%戊巴比妥钠2 ml/kg耳缘静脉麻醉，两侧后肢剪毛，8%硫化钠脱毛。冲洗擦干后，腹卧固定，在大腿上止血带。常规消毒铺巾，注意无菌操作。在兔膝下的小腿外侧设计包含小隐静脉腓肠神经的筋膜岛状皮瓣（the lesser saphenous sural veno-neuro-adipofascial pedicled island fasciocutaneous flap），大小6.0 cm×2.0 cm，蒂部位于远侧，宽1.5 cm，长宽比例4∶1。四周皮肤切开后，将近侧小隐静脉切断结扎，由近及远从深筋膜下掀起皮瓣直至蒂部，其间需结扎2个深浅静脉交通支。将兔40侧后肢随机分配至下列4组，每组10个皮瓣（图1-13-7）。组1：在皮瓣蒂部远侧仅做皮肤切开，保留小隐静脉干的完整（流入静脉）。组2：远侧皮肤切开后，在手术显微镜下（×10）于蒂部远侧1 cm筋膜组织中将小隐静脉干分出结扎。组3：远端蒂部不做处理，但在近侧将小隐静脉重新自身吻合（流出静脉）。组4：远端蒂部不做处理，但在皮瓣表面做4处长1 cm的皮肤切开，外涂肝素，以利渗出。放松止血带，观察皮瓣的血液循环情况。最后在皮瓣与供区创面之间，垫入同样大小的塑料薄膜做隔绝，将皮瓣复位缝合。术后即刻肌注青霉素80万单位，以后不再应用抗生素。大白兔清醒后常规分笼饲养，后肢不做固定，亦不限制兔的活动。
图1-13-7 远端蒂皮瓣分组示意图
（三）结果
1.术中静脉压测定 先在近端小隐静脉主干插入含肝素的4F硬膜外导管，结扎固定后，经三通管与SMUP-C型生物信号处理仪相连。以大气压为基线，放松止血带后连续观察浅静脉干压力变化，分别在5、15、30、60分钟读取数据。兔正常小隐静脉压力在10 cmH2O左右。术中对3组远端蒂皮瓣进行了小隐静脉压测定，各时间点的数据见表1-13-4。经t检验，组1、组4与组2间各时间点差异均有极显著意义（P＜0.01，P＜0.001），且15分钟后组1和组4各时间点的平均压力均超过正常毛细血管动脉压（30 cmH2O）。组1与组4间除在第15分钟有显著差异外（t=2.47，P＜0.05），其余各时间点差异均无显著统计学意义。
2.术中浅静脉干动态造影 在组1的10个皮瓣于小隐静脉近端（皮瓣远端）注入76%泛影葡胺2 ml，立即放松止血带，见小隐静脉逐渐从远侧蒂部向皮瓣中充盈，静脉管壁逐渐扩张乃至怒张，直径增大2～3倍，X线屏幕观察造影剂停留于小隐静脉近端，并无向远侧蒂部的逆向流动（图1-13-8）。在小隐静脉充盈扩张后，近端加压注入造影剂10 ml，见造影剂向远侧逆向流动，经蒂部的侧支和足部（爪）的静脉弓后，再按正常方向向肢体近侧回流（图1-13-9）。注射1小时后，小隐静脉近端仍充满造影剂，部分造影剂在小隐静脉压力的推动下，倒流入皮瓣之中（图1-13-10）。
3.皮瓣成活面积百分率 术后10天测定皮瓣成活面积。20只兔均完成实验，其中3块皮瓣发生感染，统计时将其剔除（表1-13-5）。经t检验，组3成活面积的百分率较组1（t=8.77，P＜0.001）、组2（t=10.27，P＜0.001）、组4（t=7.81，P＜0.001）均高，相差极为显著；组2成活面积的百分率较组1（t=3.70，P＜0.01）、组4（t=2.82，P＜0.01）均高，相差极为显著；组2与组4间（t=0.79，P＞0.05）无显著性差别。
表1-13-4 远端蒂皮瓣掀起后浅静脉干压力测定(https://www.daowen.com)
图1-13-8 在小隐静脉近端注射造影剂，无逆向回流
图1-13-9 在小隐静脉近端加压注射，出现逆向回流
图1-13-10 撤除加压1小时后，造影剂积存于小隐静脉近端并逆向流入皮瓣中
表1-13-5 不同实验组的皮瓣成活面积百分率比较
4.组织学检查 切取皮瓣远端蒂部组织做H-E染色，显微镜观察。组1、组4即使在部分成活的皮瓣，小隐静脉也粗大僵硬，肉眼见静脉中巨大长条血栓，组织切片见血栓充满小隐静脉管腔。组2小隐静脉细小僵硬，血栓形成。组3小隐静脉通畅，未见血栓形成。
（四）讨论
远端蒂皮神经浅静脉筋膜岛状皮瓣属特殊类型的筋膜皮瓣，因有动脉血液灌注，与静脉血营养的静脉皮瓣不同。但浅静脉干在这类皮瓣中的作用不容忽视。目前，对包含皮神经能增加皮瓣成活的观点，认识比较统一。但浅静脉与皮神经不同，浅静脉的各种结构特点，使其对远端蒂皮瓣的血液循环起着不同的正、负影响。
1.浅静脉干将远侧肢端静脉血导入远端蒂皮瓣 手足肢端皮肤动-静脉短路多，血供丰富。肢体浅静脉干的主要功能是收集远侧手足肢端回流的静脉血，但也通过分支引流其经过区域的皮肤静脉血。浅静脉干是手足肢端静脉血回流的快捷通道。因此，健在通畅的浅静脉干能将远侧肢端静脉血导入远端蒂皮瓣并不奇怪，由于近端出口已被切断结扎，静脉血将在皮瓣中积聚，压力增加，导致浅静脉干扩张乃至怒张，加重远端蒂皮瓣的正常静脉回流负荷。但临床实际中，浅静脉干将远侧肢端静脉血导入皮瓣的情况并不多见，这是因为远侧的手足创伤或炎症，已使浅静脉干的远侧属支损伤或闭塞，浅静脉干的远侧回流来源已不复存在，即“无血可导”。
2.浅静脉干不能帮助远端蒂皮瓣的静脉血逆向回流 静脉血只有通过功能不全的瓣膜才能发生逆流。Timmons通过人体造影研究，对单根浅静脉（贵要静脉）的逆向回流提出了3个条件，只有同时满足这3个条件，静脉血才能经瓣膜发生逆流。①瓣膜失神经支配，如手术分离、局部浸润麻醉。②瓣膜两端均有血液充盈，其远段静脉必须使瓣膜呈漂浮状态，不完全关闭。③瓣膜近端压力高于远端。其实，静脉瓣膜是否发生急性相对关闭不全，关键看瓣膜附着缘处静脉的扩张程度。远端蒂皮瓣的掀起，使静脉失去了从近侧来源的神经支配，静脉血的灌入充盈，对静脉壁施加较高的透壁压力，静脉壁将显著扩张，从而达到静脉瓣膜关闭不全，具备了经瓣膜逆向回流的基础。但是，由于静脉血是由远（蒂部）向近灌入的，早期瓣膜两侧由近及远的压力阶差并不存在；后期由于远端蒂皮瓣不存在高压力的动脉灌注（与带主干动脉的逆行岛状皮瓣不同），也不能在皮瓣产生近端高于远端的压力阶差，因此浅静脉干中的静脉血不能发生逆向回流。实验中在小隐静脉近端注射造影剂，1小时后观察造影剂仍存留于小隐静脉近端且向皮瓣中逆向扩散。
3.浅静脉干周围血管丛的动脉供血与静脉引流作用 Nakajima经解剖研究，发现浅静脉干营养血管丛虽不如皮神经丰富，但亦明显存在于其左右各10 mm的范围内。Noredin经大鼠实验，发现保留浅静脉干周围的疏松组织对腹部静脉皮瓣的成活有重要作用，与完全剔除周围组织使浅静脉干裸化组有非常显著的统计学差别。临床实践也发现，保留静脉干周围1～2 cm的疏松组织，能为静脉皮瓣提供少许高氧的动脉灌注，对静脉皮瓣的成活有重要作用。另外，Imanishi在新鲜标本对小隐静脉近端插管，以毛细血管压力（30 cmH2O）逆向灌注，发现造影剂不能经小隐静脉瓣膜逆流，但可经小隐静脉的周围血管丛迂曲回流。因此，浅静脉干周围的丰富血管丛，不仅参与远端蒂皮瓣的动脉血供，对其静脉回流亦有重要作用。
4.静脉血对皮瓣的营养作用 流经肢端的静脉血，仍有70%以上的含氧量，静脉血营养的静脉皮瓣可赖此成活。研究发现，包含远近端静脉的双蒂静脉皮瓣，因有静脉血液的进出流动和交换，成活最好；仅包含近端静脉的单蒂静脉皮瓣，流出道通畅，静脉引流好，能加快受床的血浆弥散和新生血管的长入，皮瓣大多能成活；而仅包含远端静脉的单蒂静脉皮瓣，静脉血有进无出，在静脉血的自身含氧量耗尽之后，皮瓣多淤血坏死。因此，建立静脉血的流出通道是发挥静脉血营养作用的关键。
本实验表明，远端通畅的浅静脉干（组1、组4）能将肢端的静脉血导入皮瓣，对远端蒂皮瓣的成活有不良影响；如远侧浅静脉干已损伤闭塞（组2），其不良作用则不复存在；如能在近端建立静脉血的流出通道（组3），则尚可发挥静脉血的营养作用，显著提高皮瓣成活率。