第一节 额部皮瓣
额部皮瓣（或称前额皮瓣，简称额瓣）是以颞浅动脉干额支为蒂的皮瓣。根据面颊皮肤及口内黏膜缺损修复的需要，按切取的范围，可分为一侧额瓣、全额瓣。由于额支与滑车上动脉、眶上动脉、鼻背动脉等有广泛的吻合，可单独利用前额正中额部皮瓣或复合瓣修复鼻部缺损或鼻尖畸形，故有正中前额瓣的命名。
额部皮瓣是一种古老的外科技术，用岛状瓣的形式修复眼眶软组织缺损，用额瓣或正中前额瓣修复鼻缺损及鼻再造已有较长的历史，曾在口腔颌面部缺损整复历史上起过一定的作用。例如，Carpue（1861）首先将额瓣由印度介绍至西欧，Blair（1941）用额瓣修复口咽缺损，Champion（1960）、Mclaren（1963）将额瓣作为全颊缺损修复的衬里，McGregor（1963）用额瓣修复龈颊黏膜缺损，Millard（1964）在下颌骨修复中应用额瓣覆盖创面等。
以颞浅血管为蒂的前额皮瓣及头皮瓣，在头面部皮肤缺损的整形修复上早已采用。对颞浅血管的解剖研究也早已有报道。例如，Adachi（1928）、斋藤（1954）等人对日本人颞浅血管的解剖研究，Firbas（1973）、Kozielee（1976）等对欧洲人颞浅血管的解剖研究，以及我国钟世镇（1979）、朱星红（1986）等的研究，都为额部皮瓣的应用提供了详细而有价值的解剖学依据和可供临床应用的参考资料。随着对额部血供来源的巨微解剖研究的深入，额瓣在临床应用的范围有所扩大，额瓣除了作为鼻缺损修复和再造最常用的皮瓣外，还可有多种用途。主要原因是额瓣内含有知名的血管，血管管径较粗，解剖恒定，行程表浅，血运丰富；部位接近面部，肤色理想；且有一个长而松软的组织蒂，转移灵活，便于修复各种面部皮肤及口内黏膜缺损。额支静脉出现率为86%，多数位于同名动脉的上方，但静脉与动脉之间保持一定距离，平均不超过4 cm，额支静脉汇入主干处的管径为1.83 mm，较动脉略粗，可以额支为血管蒂设计前额游离皮瓣。但额瓣切取后需行植皮覆盖供区创面，有碍面容为其最大缺点。近10余年来应用皮肤扩张术，将扩张后的额部皮瓣行全鼻再造被认为是最佳方案。
【应用解剖】
图3-1-1 额部的血液供应
A.额顶部血液供应；B.一侧额瓣血供；C.全额瓣血供
额部的血供主要来源于颈外动脉的颞浅动脉额支，其次为眶上动脉和滑车上动脉，故血供丰富。额支十分恒定，出现率为100%。以额支走行的方向，分为平部与升部两段。平部多走行在额肌浅面，斜向前上，行至眶外上角后上方，转向上变成升部走向颅顶。颞浅静脉与动脉伴行，通常位于动脉后方。颈外动脉分出的耳后动脉，在乳突平面沿二腹肌后腹的浅缘上行，在耳廓上部的头皮内与颞浅动脉后支的分支吻合。如设计全额瓣，为了保证皮瓣的血供，除额支外，耳后动脉也可包括在内（图3-1-1）。因额部血供丰富，不论一侧额瓣或全额瓣均不需要进行延迟。前额正中皮肤的血供来源有滑车上血管、眶上血管和鼻背血管等，可用窄蒂的额瓣作鼻再造，蒂内包括滑车上动脉，或同时包括滑车上动脉和眶上动脉。由于颞浅动脉与相邻动脉之间有丰富的血管吻合，当一侧颈外动脉结扎，而又必须采用该侧额瓣作为修复的供区时，可设计蒂位于同一侧头皮，此时皮瓣的血供来自顶支与对侧颞浅动脉及枕动脉的吻合支（图3-1-2）。
图3-1-2 颈外动脉结扎后额瓣设计
【适应证】
前额发际内岛状皮瓣可再造眼眉，额肌肌瓣直接移植可治疗上眼睑下垂；一侧额瓣或全额瓣可修复癌肿切除后的咽侧壁、舌、口底及颊部缺损也可用于下颌骨缺损植骨修复后的创面覆盖以及颅底肿瘤切除后硬脑膜创面的覆盖；对面颊洞穿性缺损修复时，作为口内黏膜衬里是较为理想的材料；正中前额瓣或复合瓣对鼻外伤、感染以及血管瘤放疗后所致的鼻部萎缩畸形等进行修复，较为满意。可作为鼻尖部软组织缺损与硬、软组织缺损修复的首选供区。
【手术方法】
额部岛状皮瓣修复上唇缺损，不论采用一侧额瓣或全额瓣，过去较多采用的是二期法，即需二期断蒂，有时还需延迟。本节介绍的方法为一期法，不需二期断蒂。对于颈外动脉已行结扎，为了修复眶部或面颊部损伤，也可以设计蒂内包含头皮动脉的额瓣，而且不需延迟。修复上唇缺损有两种方法：折叠皮瓣法和额瓣与鼻唇沟瓣联合修复法。
（一）额瓣与鼻唇沟瓣联合修复上唇缺损
1.皮瓣设计 以修复上唇缺损为例。先标明颞浅动脉主干及额支的走行方向，在颧弓上方颞浅动脉主干处，与上唇缺损边缘做一连线。此连线的长度，即为额部岛状皮瓣蒂的长度。根据上唇的缺损面积，在前额发际下设计稍大于上唇缺损面积的额部皮瓣（图3-1-3A）。因所需额瓣蒂部较长，正中额瓣已越过中线，为确保额瓣的血供，皮瓣的蒂部应包含颞浅动脉的额支和耳后动脉在内。为修复口内黏膜，可在双侧鼻唇沟处，设计蒂位于下方的翻转皮瓣，翻向口内做口内衬里。
图3-1-3 全上唇缺损用额瓣与鼻唇沟皮瓣修复
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.上唇缺损修复
2.手术步骤 根据皮瓣设计，将位于耳颞部皮瓣蒂部的皮肤切开（仅切开真皮层），分离及翻开皮肤，显露皮下组织，然后沿颞浅动静脉两侧将保留与皮瓣等宽的皮下组织切开，连同颞浅动、静脉及其周围组织，从颞浅筋膜上游离，作为血管蒂（如为全额皮瓣应包括耳后动脉在内）。根据设计的额瓣大小，先将额瓣上、下及其远端切开，直至骨膜上。由额瓣远端向近端分离，再在额瓣近端与瓣蒂相交处切开皮肤，保留皮下组织，注意额支，切忌损伤。将额瓣连同蒂部一起游离提起（图3-1-3B）。而后在皮瓣蒂的根部、颧弓上制作隧道，直达需要修复的上唇缺损边缘，将皮瓣通过隧道导入缺损区覆盖于翻向口内的皮瓣衬里组织（双侧鼻唇沟皮瓣）进行修复。耳颞皮肤缝合，前额缺损区植皮，手术一期完成（图3-1-3C）。
（二）额瓣折叠修复上唇缺损
1.皮瓣设计 即用带颞浅动脉的血管蒂的前额并列折叠额瓣一期修复上唇全层缺损。在前额设计全额瓣，根据上唇缺损面积，在额瓣正中设计折叠的额瓣切口与额颞部切口。
2.手术步骤 按全额瓣切口线切开，并形成内含颞浅血管皮下组织蒂的折叠额瓣。额瓣行并列折叠，根据上唇实际缺损范围对皮瓣可作适当修整。在耳颞部切口沿颧弓上至上唇缺损缘作皮下隧道，隧道制备应宽松，以利额瓣能顺利通过。其手术步骤与上法相同（图3-1-4）。
（三）正中额瓣修复鼻与鼻尖缺损
额瓣是修复鼻部各类缺损理想的供区，其优点是组织薄而坚韧，皮瓣易于造形；肤色、厚度、质地与鼻部皮肤一致，修复后形状稳定，外形满意；后期较其他部位的皮瓣收缩性小；有长而松软的皮下组织蒂，旋转180°亦不致造成血运障碍；可携带额骨块垫高鼻背和鼻尖凹陷畸形，切口可直接拉拢缝合，不需植皮；皮瓣内的滑车上神经，分布于额部中线附近的皮肤，修复后鼻部可有感觉。如遇前额低狭或鬓角较高者，不宜采用。
1.皮瓣设计 根据全鼻或部分鼻缺损的部位和缺损的范围设计皮瓣。以带血管、皮下组织蒂的前额正中皮瓣或复合瓣（皮肤、额肌、额骨骨块）修复鼻部或鼻尖缺损畸形为例。手术设计可有以下3种术式。
（1）带皮肤、肌肉、额骨外板复合瓣：主要用于鼻尖、鼻小柱及鼻翼缺损畸形的修复，尤其对鼻尖缺损畸形修复较为理想（图3-1-5）。
（2）带皮肤、肌肉、外加皮岛复合瓣：主要用于皮肤尚可利用而皮下组织萎缩畸形、显示鼻部短小者。该类患者鼻尖多向上，修复时鼻部需同时自眶眦间向下移动。当鼻部下降以后，眶眦间的皮肤可有不同程度的缺损。根据眶眦间皮肤缺损的大小，在复合瓣的蒂部附加一个皮岛，当复合瓣与额鼻部隧道通过至鼻部时，蒂部的皮岛正位于眶眦间的皮肤缺损区，缺损的皮瓣可一并修复（图3-1-6）。
（3）带皮肤、肌肉、肌（皮）瓣：主要用于修复鼻尖的软组织缺损（图3-1-7）。
以上3种术式，因采用前额发际切口，正中额皮瓣切取后，创面均能拉拢缝合，术后线形瘢痕不太明显，且可用前额发际头发遮盖，故术后影响面容较小。
图3-1-4 全上唇缺损用折叠额瓣修复
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移修复
图3-1-5 正中额瓣术式（一）
A.手术设计；B.转移修复，前额伤口缝合
图3-1-6 正中额瓣术式（二）
A.手术设计；B.转移修复，前额伤口缝合
图3-1-7 正中额瓣术式（三）
A.手术设计；B.转移修复，前额伤口缝合
2.手术步骤 采用全麻。先将鼻部瘢痕全部切除。沿前额发际切开，切口的长度应能暴露术区和术后前额皮肤，能横向拉拢缝合为度，再沿皮瓣两侧切开至骨面。皮瓣蒂部仅切开皮肤表层，切勿损伤皮下组织及其中的营养血管，然后用微型锯和骨凿凿取额骨外侧骨板，外板骨块大小约1 cm。此处操作要特别小心，务必不要使骨块与组织瓣下的骨膜分离。复合瓣游离后，用尖刀沿皮下将其锐性剥离至眶上缘处，再用止血钳做钝性剥离。用直而长的止血钳，由眉间直至鼻缺损处制备皮下隧道，最后将复合瓣由皮下隧道引出，修复鼻尖和鼻部缺损。前额及发际切口拉拢缝合，手术一期完成。
（四）额瓣修复眼睑与眶下组织缺损
1.皮瓣设计 根据眼睑与眶下缺损的范围，在额部设计较眼睑与眶下缺损稍大的额瓣，并在额瓣远端设计水平切开线，以备修复上、下眼睑与眶下区缺损。水平切开的长度以眼睑缺损的水平长度为准。
2.手术步骤 沿全额切开线切开，先由额瓣远端切开，直至骨膜上，继而切开上、下缘，将掀起的皮瓣剥离至近端。在额瓣近端与瓣蒂相交处切开皮肤，保留皮下组织与其内的额支。将额瓣远端多余的组织切除后，将皮瓣做水平切开，其长度按眼睑缺损的水平长度而定。掀起的额瓣由颞部与眶外缘的皮下隧道引至眼睑缺损区，将皮瓣远端切开的上、下两个皮瓣，分别修复上、下眼睑和眶下区组织缺损。额部创面用中厚皮片植皮（图3-1-8）。
（五）额瓣修复面颊部洞穿性缺损
选用额瓣修复面颊部洞穿性缺损，可采用皮瓣内植皮法、皮瓣折叠法和双叶皮瓣法等进行修复。因上述方法不需要吻合血管，加上额瓣所具有的优点，容易掌握。也可采用各种邻近皮瓣修复（见本章第八节“面部皮瓣”）。(https://www.daowen.com)
术式一：皮瓣内植皮法
1.皮瓣设计 沿额部发际缘设计切口线，按照面颊部缺损范围和大小设计皮瓣大小。
2.手术步骤 切开沿额瓣上缘，切口深度达帽状腱膜下，用弯止血钳在其腱膜下潜行分离使成袋状。袋的大小以能放进插入的皮片为准，深度应达额瓣下缘。自大腿内侧取中厚皮片，大小视需要而定。创面向外置入袋内，不需固定。检查位置合适后，将提起的额瓣放下，排除袋内积血，切口严密缝合，加压包扎。术后10天，待植入皮片愈合后，按额瓣切取步骤与程序，紧贴额骨骨膜切取全部瓣，术中应避免损伤额瓣内层植入的皮片。根据面颊洞穿缺损大小，对皮瓣进行修整，最后额瓣由颧弓上至面颊部制备的皮下隧道引出，皮肤面向外，皮片面向内，分层缝合修复缺损。额部创面植皮（图3-1-9）。
图3-1-8 额瓣修复眼睑与眶下组织缺损
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣修复
图3-1-9 皮瓣内植皮法修复面颊部洞穿性缺损
A.皮瓣设计；B.植入皮片；C.皮片已植入；D.皮瓣切取；E.皮瓣修复
术式二：皮瓣折叠法
1.皮瓣设计 按全额瓣设计，在额瓣中央1/2处做垂直切开，仅切去部分表皮，其宽度约0.5 cm，使额瓣形成近、远两个皮岛，以备折叠修复面颊洞穿缺损。
2.手术步骤 按皮瓣设计切取全额皮瓣后，将额瓣近、远两个皮岛折叠在一起，稍行固定。将带血管蒂的折叠皮瓣通过皮下隧道至面颊部缺损区，以额瓣的远侧皮岛用作修复口内黏膜，近侧皮岛修复面颊部皮肤缺损。修复时应先修复口内缺损，待远侧皮岛与缺损的口内黏膜创缘固定后，再将近侧皮岛与面颊皮肤创缘缝合修复面颊皮肤。额部创面用中厚皮片植皮（图3-1-10）。
术式三：双叶皮瓣法
1.皮瓣设计 在前额与同侧头皮各设计一个皮瓣，使其成为双叶皮瓣，然后将两个皮瓣以瓦合形式一次完成面颊部洞穿性缺损的修复。双叶瓣的大小按面颊缺损的范围而定。在前额部设计一个由颞浅动脉供血的全额瓣，在同侧颞部与头皮设计另一块由颞浅动脉后支供血的头皮瓣，形成以颞浅动脉为血管蒂的双叶皮瓣。因头皮瓣上有毛发，如患者无胡须，此法不宜采用。
2.手术步骤 按双叶皮瓣设计切口，分别将双叶瓣由前额及头皮掀起。术中注意避免颞浅动脉的前支与后支损伤，先将额瓣皮肤面向口内与黏膜缝合，修复口腔衬里，然后再将皮瓣创面与另一块颞头皮瓣相对固定，以瓦合形式修复面颊部皮肤缺损。面颊部缺损瓦合修复后，其蒂部位于皮肤外。供区创面用中厚皮片植皮。术后2周，待伤口愈合后，再行断蒂，将蒂部皮肤缝回原位（图3-1-11）。
图3-1-10 皮瓣折叠法修复面颊部洞穿性缺损
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣修复
图3-1-11 双叶皮瓣法修复面颊部洞穿性缺损
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移修复（未断蒂）；D.修复完成
（六）全额瓣修复口底组织缺损
1.皮瓣设计 对下颌龈癌与口底癌行原发灶、颌、颈联合根治术后，口底组织常伴有大面积缺损，遇此可采用全额瓣一期修复。全额瓣设计原则与方法同前。
2.手术步骤 按全额瓣设计切取带颞浅血管蒂的全额瓣。额部创面用中厚皮片植皮。将掀起的带颞浅动脉全额瓣通过颧弓下隧道进入口内，如下颌骨截除，口内隧道制备很容易。如下颌骨保留，为便于额瓣能顺利由隧道通过，必须切除冠突。皮瓣通过隧道至口底修复口底缺损（图3-1-12）。
【典型病例】
病例一：额瓣与鼻唇沟瓣联合修复上、下唇缺损。
患者男性，44岁。于1年前因爆炸伤致上、下唇组织大部分丧失，明显缺损畸形。入院时，下唇缺损边缘与牙槽骨粘连，前庭沟消失，全口多数缺牙，语言不清，进食困难，唾液外溢。入院后先行上、下唇前庭加深术（中厚皮片，槽式植皮法），术后托牙赝复。全麻下，用足背皮瓣游离移植修复下唇缺损；按上述操作步骤，用额瓣与鼻唇沟瓣联合的方法修复上唇缺损，额瓣面积9 cm×2.5 cm，瓣蒂长11 cm。皮瓣全部成活，一期完成修复。额部创面用中厚皮片植皮。本例额部皮瓣恰位于发际下前额正中，已超过对侧，修复后功能和外形均较满意（图3-1-13）。
病例二：正中额部复合瓣修复鼻尖缺损。
患者男性，23岁。因鼻尖外伤后缺损畸形入院。自诉于工作时，右鼻翼及鼻小柱被钢丝划破，后伤口感染，鼻尖遗留瘢痕。曾在某医院行植皮术失败。入院检查见鼻尖及鼻小柱瘢痕较厚，前鼻孔缩小，鼻小柱较短，缺损面积为4 cm×3 cm。全麻下用前额正中复合瓣修复。皮瓣较缺损的面积稍大，额骨骨块为1 cm2，手术一期完成，前额皮肤拉拢缝合。皮瓣全部成活，外形理想，患者满意（图3-1-14）。
图3-1-12 全额瓣修复口底组织缺损
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣修复
图3-1-13 额瓣与鼻唇沟瓣联合修复法
A.外伤性上、下全唇缺损畸形；B.上、下唇颊沟加深、托牙赝复；C.额瓣与鼻唇沟瓣设计；D.下唇用足背皮瓣修复；E.上、下唇修复（闭口位），上唇用额瓣修复；F.全唇修复后张口位，下唇用足背皮瓣修复
病例三：全额瓣修复口内缺损。
患者男性，45岁。龈癌已侵犯下颌骨，并波及右侧舌体、口底，越过中线。右侧颌下可触及增大淋巴结，张口轻度受限。经鼻腔气管内插管全麻下行颌颈联合切除术，口内缺损用全额瓣一期修复，术后皮瓣全部成活。
【注意事项】
（1）额部皮瓣（包括一侧额瓣或全额瓣），术前确定颞浅动脉干的走行方向十分重要。如采用正中额瓣或复合瓣，其蒂应包括滑车上动脉或眶上动脉。
（2）设计额部岛状皮瓣或正中额瓣时，皮瓣蒂的长度和宽度要适中。蒂的长度应在皮瓣转移后能无张力地覆盖创面，蒂的宽度应根据动脉主干走行的方向而定。位于动脉的远端，即与皮瓣连接部位，其宽度应与皮瓣的宽度等宽。位于动脉主干的耳颞部，可稍窄，但以不小于1.5 cm为好，如此方可充分保证皮瓣的血供。如采用正中额瓣，切取的原则基本相同，唯蒂部的宽度可较窄，距动脉主干一侧的宽度为0.5～1 cm即可。
图3-1-14 正中额部复合瓣修复鼻尖缺损
A、B.外伤性鼻尖、鼻小柱缺损畸形（术前）；C、D.正中额复合瓣修复鼻尖、鼻小柱缺损（术后）
（3）额瓣或正中额瓣均通过皮下隧道至需要修复缺损的部位，故皮下隧道制备要够大，以便皮瓣容易通过。隧道制备位于颧弓上或下均可，修复唇或面颌部皮肤缺损时，一般可选在颧弓以上。如为修复口内、颊部、软腭或口底时，可选在颧弓以下。如采用颧弓下隧道时，因颧弓下间隙较小，当皮瓣或蒂较宽时不易通过，为了避免瓣蒂受压，血供受阻，可将下颌支的冠突截除。在复合瓣通过隧道时，为了避免额骨块与骨膜分离，可用一块橡皮布包裹引出。
（4）术中止血要充分，以免术后血肿压迫蒂部血管。术后对颞部、前额发际处均应加压包扎，但慎勿压及皮瓣蒂部，以免影响皮瓣成活。术后护理不当，伤口继发感染，亦可影响皮瓣的血供，导致皮瓣部分或全部坏死。
（5）切取皮瓣时，应先切开蒂部的皮肤，仅切及真皮层，保留其下的血管主干及其周围皮下组织内的毛细血管网，慎勿损伤。当剥离瓣蒂血管的远心端与皮瓣的连接处时，应特别小心，勿损伤进入皮瓣内的动脉末梢分支。术后皮瓣部分或全部坏死，常因在分离瓣蒂与皮瓣的连接处时损伤部分血管分支所致。
（6）根据临床观察，采用以颞浅动脉主干为蒂的皮瓣，如修复唇面部缺损，术后早期皮瓣的颜色可稍暗；如为颞顶部皮瓣，因上有毛发，皮瓣的颜色可发青，以后可逐渐变紫，甚至可呈紫黑色，5～7天后表皮脱落，其下可见皮瓣的肤色红润，皮瓣成活；如修复口内颊部及口底时，皮瓣的表皮可呈灰白色，其他过程与上述现象基本相同。故对上述皮瓣的肤色变化，不要误认为是皮瓣的血供受阻或坏死。
（孙 弘 孙 坚 赵云富）