滑车上动脉穿支皮瓣
额部皮瓣是最早应用于面部缺损修复的皮瓣，据传最早可追溯于公元后400年印度经书关于应用额部正中皮瓣修复鼻部缺损的记载，因此也被称为“印度皮瓣”。最早的英文文献记载出现在1793年Madras Gazette杂志上。1861年英国外科医师Carpue报道了2例应用“印度皮瓣”修复鼻部缺损的成功病例。美国医师Kanzanjian于1946年报道了经典的垂直正中额部皮瓣，该皮瓣以双侧滑车上动脉为蒂部。Millard证实了额部皮瓣完全可以依靠一侧的滑车上动脉血管存活，这极大地方便了该皮瓣转位的灵活度。随后Burget和Menick提出了以一侧滑车上动脉为血供来源的旁正中额部皮瓣。旁正中额部皮瓣因其色泽、质地与鼻部皮肤相似，血供丰富可靠、设计灵活，供区损伤小而成为目前鼻部缺损再造的最佳选择。随着1989年穿支皮瓣的概念提出，目前几乎所有的皮瓣都可以找寻到相对应的滋养穿支血管，并命名为相对应的穿支皮瓣。因此旁正中额部皮瓣及正中额部皮瓣都可命名为“滑车上动脉穿支皮瓣”。
图3-2-1 A、B.尸体解剖显示滑车上动脉（红色箭头）、眶上动脉（绿色箭头）和颞浅动脉（黑色箭头）的位置关系以及它们之间存在的交通支
【应用解剖】
在额部，滑车上动脉、眶上动脉、颞浅动脉、角动脉等之间存在丰富的交通支（图3-2-1），额部血供非常丰富。丰富的血供也使得额部的皮瓣可以基于不同血管灵活设计。
滑车上动脉穿支皮瓣是由滑车上动脉穿支血管供血的轴型皮瓣，由皮肤、皮下组织、部分额肌、皱眉肌、降眉间肌、帽状腱膜组成。
1.滑车上动脉穿支血管（长度2～4 cm，口径0.2～1.5 mm） 滑车上动脉穿支血管为眼动脉的终末支之一，与同名神经伴行，在眶的内上角穿眶隔向上走行在骨膜浅层约1 cm（距眶上缘），然后分为深支和浅支。深支分为数个小分支后继续在骨膜浅层走行2～3 cm；浅支继续向头侧穿过额肌走行在皮下组织层内，分为数个终末支后与周围血管形成广泛吻合的真皮下血管网（图3-2-2）。
2.静脉回流 滑车上动脉穿支皮瓣的静脉伴行于同名动脉系统，经过额上部的真皮下血管网回流入轴型的滑车上静脉系统，并与眶上血管、角血管系统形成广泛的交通吻合。
3.神经分布 额部中央部分的感觉主要有滑车上神经和眶上神经支配。滑车上动脉穿支皮瓣切取过程中因携带这些神经的分支，会存在一定的感觉功能。
图3-2-2 滑车上动脉穿支血管在额部走行模式图
【适应证】
滑车上动脉穿支皮瓣因其色泽、质地与鼻部皮肤相似，设计灵活，供区损伤小，因此是目前鼻部缺损再造的最佳选择。该皮瓣通常作为带蒂皮瓣使用，也可用于额部、面中部（可达上唇）软组织缺损的修复。
滑车上动脉穿支血管成对出现在额部，因此可以在额部同时切取两个皮瓣，用于面部两个亚单位软组织缺损的同期修复（例如鼻部、上唇）。
【手术方法】
术前可用手持式多普勒在额部定位滑车上动脉的位置和走行。制作与待修复创面大小形状一致的模板，并将模板置于血管轴线上。设计单侧垂直滑车上动脉穿支皮瓣。皮瓣蒂部位置采用与创面同侧的原则，即鼻左侧创面采用左侧蒂皮瓣，鼻右侧创面采用右侧蒂皮瓣，但鼻中线创面可采用任意一侧蒂的皮瓣。皮瓣旋转点位于血管发出的眶缘内上方。根据皮瓣旋转点与创面距离计算所需皮瓣蒂的长度，将皮瓣在额部进行标记。因为皮瓣血管的轴型血供属性，皮瓣蒂部可以设计为在基底仅1～1.2 cm宽。
切取皮瓣时，根据滑车上动脉穿支皮瓣的轴型血供模式，以及滑车上动脉穿支血管的走行路径（出眶后在骨膜浅面走行约1 cm-穿过额肌-走行于皮下组织至发际线内），皮瓣远端可携带或不携带额肌（一期可修薄），然后在额肌下平面解剖至距眶上1 cm水平，切开骨膜进行骨膜下顿性分离，直至蒂部旋转点水平。然后将皮瓣向内侧旋转到达受区创面并覆盖固定。注意切取的皮瓣长度需足够，以避免过度张力造成皮瓣远端血运不足，以及张力牵拉造成修复后鼻部外形不佳。皮瓣蒂部可直接暴露或游离皮片覆盖。
皮瓣的大部分供区可直接关闭，残余额部少量创面可定期换药，待其自然愈合。额部残余创面也可以采用植皮的方式覆盖，但植皮后外观不佳，无论色泽、质地均较周围组织有明显差异。软组织扩张器的应用可以辅助一期关闭皮瓣供区，但需要增加一次手术。
【注意事项】
1.皮瓣蒂部位置选择
（1）如果皮瓣供区没有瘢痕或一侧蒂部损伤影响皮瓣的切取，那么位于鼻中线部位的缺损，可采用左侧蒂或右侧蒂的滑车上动脉穿支皮瓣修复。
（2）对于鼻的单侧缺损，应该选择同侧蒂滑车上动脉穿支皮瓣修复。同侧蒂皮瓣的基底距离创面更近，也就意味着供、受区之间的距离最短，所需皮瓣的长度也就更短。有术者建议使用对侧蒂皮瓣修复鼻部单侧缺损，理由是皮瓣旋转更容易。但实际上不同侧的皮瓣旋转难易程度差异很小，也许是180°与160°的区别。应该注意在旋转皮瓣到受区时，皮瓣蒂部内侧的切口应该比外侧切口延伸更低，然后将皮瓣向内侧旋转到达受区创面。而采用对侧蒂皮瓣所需的皮瓣长度要更长。
2.增加皮瓣长度的方法
（1）降低皮瓣旋转点的位置。在骨膜下钝性剥离至骨性眶缘下方，接近于内眦韧带的位置。皮瓣旋转点创面越近，需要的皮瓣长度就越短。
（2）可设计皮瓣远端部分进入发际线内区域。这样皮瓣远端可能携带少量的毛发，术后再采用药物脱毛、激光脱毛的方式去除。重建一个外形正常但带有少量毛发的鼻子的效果要远远优于一个外形较差、没有毛发的鼻子。(https://www.daowen.com)
（3）采用额部皮瓣预扩张的方式，可获得更大的皮瓣长度。
（4）不建议将皮瓣设计为斜形，或垂直皮瓣的远端在到达发际线下转为水平。这些设计的皮瓣远端成为随意皮瓣，虽然能够存活，但缺血的风险增加，对张力牵拉的耐受性降低。而且斜形设计的皮瓣破坏了对侧皮瓣供区，使对侧皮瓣无法再利用。而设计垂直滑车上动脉穿支皮瓣也是为了保护对侧皮瓣不受损伤。
【预扩张双叶滑车上动脉穿支皮瓣】
鼻和上唇是面中部相邻的两个美学亚单位组织，在面部美学中占有非常重要的位置。因为鼻和上唇在面中部相邻且较其他器官突出，因此在创伤、火焰烧伤、化学烧伤中容易同时受到损伤。对这两个亚单位的修复一直是整形外科中棘手的问题。笔者认为，面部组织修复需要遵循双“S”原则，即：①修复组织与该部位正常组织在色泽、质地等方面相似性修复的原则（similarity）。②修复过程中需遵循按整个美学亚单位修复的原则（subunit）。
1.滑车上动脉穿支皮瓣具有独特的解剖学特点 ①滑车上动脉穿支血管成对出现在额部，因此可以在同一供区同时切取两个皮瓣。②额部的皮肤色泽、质地与鼻部、上唇部的皮肤相近，因此是修复鼻部、上唇部缺损的优良供区。③额部皮肤进行预扩张，增加了额部的组织量。可在额部同时切取双叶滑车上动脉穿支皮瓣，用于鼻部和上唇部创面的同时修复，且额部创面可直接关闭（图3-2-3）。④额部皮肤预扩张技术也是一种皮瓣延迟技术，可以增加皮瓣远端的血运。
图3-2-3 额部预扩张双叶滑车上动脉穿支皮瓣设计示意图
2.手术方法
（1）第一期手术：经发际内切口在额部置入100～200 ml的软组织扩张器，术后2周规律注水扩张至注水量达额定容量的约2.5倍体积。注水周期约3个月。
（2）第二期手术：患者全麻，取平卧位。按美学亚单位来切除鼻部及上唇部瘢痕，松解挛缩，直至所有解剖学标记点复位至正常解剖位置。制作鼻部、上唇部创面的模板。在额部扩张皮瓣区域，分别以双侧滑车上动脉穿支血管为蒂，在其轴线上设计双叶滑车上动脉穿支皮瓣，拟分别修复鼻部和上唇部缺损创面。切取皮瓣过程与单叶滑车上动脉穿支皮瓣相同（图3-2-4A～C）。两个皮瓣切取后直接转位180°修复鼻部、上唇部创面。皮瓣蒂部暴露，定时清洁换药（图3-2-4D）。
（3）第三期手术：第二期手术术后3周，修复上唇部的皮瓣断蒂、修薄。修复鼻部的皮瓣沿鼻孔缘切口切开掀起、修薄（图3-2-4E、F）。同期置入自体肋软骨重建鼻部支架（图3-2-4G、H）。然后将皮瓣复位、重新塑形。
（4）第四期手术：第三期手术术后3周，修复鼻部的皮瓣断蒂、鼻部轮廓塑形；上唇皮瓣再次修薄。
图3-2-4 双叶滑车上动脉穿支皮瓣修复鼻及上唇部软组织缺损
A.术前；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.皮瓣转移；E、F.皮瓣断蒂、修薄，修复残余创面；G、H.置入自体肋软骨重建鼻部支架
图3-2-5 滑车上动脉穿支皮瓣修复面部创面
A、B.术前面颊部创面；C.供区皮肤扩张；D～F.术后
【典型病例】
患者女性，40岁，5年前因化学药物烧伤鼻部、上唇部以及右侧面颊至颏部，广泛烧伤后瘢痕挛缩畸形，拟采用预扩张双叶滑车上动脉穿支皮瓣修复鼻部、上唇部瘢痕，右侧面部、颏部瘢痕拟采用右侧颞浅筋膜预购颈部皮瓣修复。经过四期手术修复，术后1年修复外观满意，手术瘢痕隐蔽在各美学亚单位交接区（图3-2-5）。
3.并发症
预扩张双叶滑车上动脉穿支皮瓣的并发症与传统预扩张额部皮瓣相同，包括出血、感染、扩张器破裂、皮瓣远端缺血坏死、鼻部修复后外形不对称等。并发症的发生概率与患者吸烟史、手术设计、手术医师个人经验等相关。
（章一新 冯少清）