第三节 顶部皮瓣
以颞浅血管顶支分布范围为供区的皮瓣称顶部皮瓣（或称头皮皮瓣）。两侧顶支在颅顶形成比较密集的动脉吻合网，故以顶支为轴心血管的顶部皮瓣，可超过中线而不会坏死。皮瓣可由皮下隧道引出，一次修复唇面颊部皮肤缺损，故又有颞顶部隧道皮瓣等命名。头皮具有以下解剖特点：头皮厚，感觉有些迟钝，无弹性和长有毛发，具有最低限度的固有的肌肉功能；帽状腱膜下面有一个腱膜下间隙，含有疏松结缔组织，使头皮可以在这个潜在的间隙上滑动；头皮血供丰富。因此，顶部皮瓣是修复头皮局部缺发区或缺损的理想供区。
【应用解剖】
头皮由皮肤和帽状腱膜构成。其特点是皮肤厚、无弹性和长有毛发。帽状腱膜下方有一个腱膜下间隙，含有疏松的结缔组织，使头皮可以在这个潜在间隙上滑动，帽状腱膜下是颅骨骨膜。头皮血运十分丰富，头皮外侧及顶部血供主要来自颞浅动脉顶支，顶支的行程在发际内。根据顶支的分支情况将其分为干线型和两分支型。干线型出现率较高，占83.3%，管径较粗，迂曲走向颅顶中央，沿途向两侧发出若干细支。两分支型出现率较低，占16.7%，其干上行约6.1 cm后又分为大致相等的前、后两支，前支经顶结节前方上行，后支行向顶结节。顶支的分布面积约为52 cm2。顶部静脉与动脉伴行，多数位于动脉后方，静脉恒定而粗大，在汇入静脉干处的外径为2 mm左右。由于接近颅顶中线处的动脉，随着动脉的逐级分支，在颅顶形成比较密集的动脉网，使顶部皮瓣可越过正中线。由于顶部的全程均在发际内，且位置恒定，以颞浅血管顶支为蒂的轴型顶部皮瓣或颞顶部隧道皮瓣，在修复男性上唇部组织缺损时，较额支为蒂的轴型皮瓣更为理想。
【适应证】
顶部皮瓣主要适用于下列情况：①修复因肿瘤或外伤后造成的头皮缺损。②修复男性患者的上唇、颏部缺损。③修复耳前发际缺损。④前额过高而秃发者的美容手术。
【手术方法】
（一）头皮旋转或转移皮瓣
1.皮瓣设计 应根据头皮缺损的部位和大小，按实际情况灵活应用。因头皮缺乏弹性，皮瓣无伸展能力，主要靠帽状腱膜和颅顶之间的疏松筋膜间隙进行滑动。头皮旋转皮瓣水平切口的长度，应是创面边缘长度的4～6倍。皮瓣蒂部应包括动静脉，顶支静脉在同名动脉的后方，与动脉间距不超过2.2 cm，因此皮瓣宽度最低限度不得少于2.5 cm。切口应设计在头皮平坦的部位（图3-3-1）。头皮转移皮瓣普遍用于颅骨皮肤缺损的修复。对修复小和中等大小的裸露骨面较为适用。设计时一般采用逆转计划法，即先将欲覆盖的部位画出，然后从供应皮瓣的知名动脉位置及方向，确定供应皮瓣的旋转方向、蒂的位置及皮瓣的长度，最后将整个皮瓣画出。但应注意，需要修复的裸露创面越大，其所需要的皮瓣也应越大，如皮瓣狭长，长宽比例过大时，为避免皮瓣远端坏死，则常需延迟1～2次。皮瓣的设计可为单蒂（图3-3-2），亦可为双蒂（图3-3-3）。
图3-3-1 旋转皮瓣
A.皮瓣设计；B.皮瓣转移
图3-3-2 单蒂头皮转移皮瓣
A.皮瓣设计；B.皮瓣转移；C.修复后
图3-3-3 双蒂头皮转移皮瓣
A.皮瓣设计；B.皮瓣转移
基于头皮血供丰富，颞浅动脉与相邻动脉之间有丰富的吻合。故头皮皮瓣设计时，可以超过中线。当一侧颈外动脉已经结扎，眶部或面颊部组织缺损需行修复，而邻近又无其他组织可供利用时，可根据头皮血供丰富的特点，设计蒂位于一侧头皮的额瓣，而且皮瓣可不需要延迟（图3-1-2）。(https://www.daowen.com)
2.手术步骤 根据皮瓣设计先做皮瓣远侧切口，在帽状腱膜下，将皮瓣向蒂部掀起。如为旋转皮瓣应注意保护皮瓣蒂部的颞浅动脉和耳后动脉；如为转移皮瓣，不论单蒂还是双蒂，均应注意保护蒂部的血管。供区残留创面小者，可沿帽状筋膜下分离后，直接缝合；供区残留创面大者，需用中厚皮片修复。
（二）颞顶部岛状皮瓣
皮瓣上有毛发，对有胡须男性的上唇缺损较为适用，修复后皮瓣上的毛发可代替胡须，但对女性不适用。
1.皮瓣设计 采用颞浅动脉主干及其顶支为蒂的皮瓣，因需一个长而带有血管的蒂部，将顶部皮瓣通过隧道转移至唇面部，故含有动脉主干的蒂部至关重要。术前剃发，用指测或多普勒超声血流诊断仪检测血流的走行方向，用亚甲蓝液标出。以颧弓上缘，将颞浅动脉主干搏动处为皮瓣轴点，从轴点至唇颊部缺损部位间的距离为旋转弧，并以此长度决定在颅顶部皮瓣的位置。根据受区创面大小、形状设计皮瓣。
2.手术步骤 其步骤与额部岛状皮瓣基本相同。
【典型病例】
病例一：颞顶部岛状皮瓣修复唇部缺损。
患者男性，42岁。因上唇被机器轧伤，清创处理后，伤口感染。右侧唇部瘢痕挛缩，组织缺损畸形。全麻下，采用颞顶部岛状皮瓣一期修复。皮瓣大小为3 cm×4.5 cm，蒂宽为3.5 cm。由颧弓浅面经皮下隧道，自唇面部引出，一期修复唇部缺损。顶部缺损用中厚皮片植皮。皮瓣全部成活，随访2年，唇外形及功能均佳，效果满意。
病例二：颞顶部岛状皮瓣修复唇部缺损畸形。
患者男性，35岁。右侧上唇被熊咬伤1月余，对侧上唇有粗壮胡须。全麻下，切除唇缺损侧瘢痕，根据右上唇缺损范围与高度，按颞顶部岛状瓣设计方法与手术步骤，一期修复右上唇缺损（面积为3.5 cm×2 cm）。颞顶部创缘拉拢缝合，未行植皮。皮瓣全部成活，外形满意。
【注意事项】
（1）顶部皮瓣设计和制备的有关注意点，基本上与额部岛状皮瓣相同。但头皮头顶区，尤其在年龄较大的患者，动脉供应尤其是交叉型的动脉供应减少，静脉网更少。此点在皮瓣设计时应加以注意。
（2）头皮上的帽状腱膜较厚，有抗力，缺乏弹性，不易伸展。有时为了增加皮瓣的宽度，需在其内面作多条平行于皮瓣长轴的纵行切口。但此项操作需十分小心，务必不要切断或损伤血管。因这些血管很紧密地附着于帽状腱膜上，且静脉管腔大而壁薄，更易损伤。静脉损伤较动脉损伤的机会多，而所产生的回流障碍也更多见。
（3）进行大面积头皮修复时，需要用游离皮片植皮，覆盖裸露的创面，这样皮瓣不会产生过大的张力。
（4）皮瓣设计应当注意修复后的美容效果，带有毛发的皮瓣尽量设计在发际内和前额顶前部，需植皮区域可位于颅顶区，以便利用前额顶部的毛发遮盖供皮区。
（5）植皮区需加压包扎，但压力只能加压于游离植皮上，不应施力于皮瓣的蒂部。
（6）利用头顶部岛状皮瓣修复上唇缺损时，因皮瓣上有毛发，对男性有胡须者非常适用。但皮瓣移植后肤色初发青，呈暗紫色，10天后表层脱落，其下为肤色红润的上皮组织。皮瓣修复后最初暗紫程度较颈阔肌皮瓣更加明显，不要误认为是皮瓣坏死，上述现象不需处理。
（孙 弘 孙 坚 赵云富）