颈横动脉颈段穿支皮瓣
面颈部属于外露区域，表情丰富，器官开口和重要血管、神经等密集，损伤后不仅影响局部功能，而且导致的器官移位变形和容貌毁损，对患者生理、心理和社会交往造成很大的影响，因此面颈部的修复重建特别强调以下要求：①功能和外观修复并重，不仅要考虑功能的修复重建，还要尽力恢复其原来的外观。②根据整形外科同物相济的原则，应尽可能使用邻近组织作为供区，以胸部作为皮瓣供区来修复面颈部缺损，皮瓣色泽、质地、厚度、弹性与受区正常组织近似。③在选用邻近组织对面颈部进行修复重建时，需要选择一个蒂部靠近面颈部的皮瓣，以方便进行旋转，尽可能减少转移过程中的消耗。④对供区造成的损伤最小化。穿支皮瓣是目前修复重建外科的研究热点，其具有血供充分、易于旋转、供区损伤小、恢复快等特点，是面颈部修复重建的理想选择。
颈横动脉颈段穿支皮瓣早期的研究工作起源于锁骨上动脉皮瓣，1979年Lamberty首先使用锁骨上动脉皮瓣转移至面部进行修复重建获得成功，至2011年，锁骨上动脉皮瓣在临床上得到了大量的使用，使用方法如图3-16-1所示，但是该皮瓣利用锁骨上区及肩部皮肤作为供区，术后遗留的瘢痕位于锁骨上容易暴露的区域，同时可应用的组织量十分有限，无法满足面颈部大面积的修复重建需要，所以在进行大面积面颈部缺损修复时，受到了很大的限制。
图3-16-1 锁骨上动脉皮瓣
胸部是一个多源血供的区域，其中颈横动脉系统是胸部多源血供的重要组成部分（图3-16-2）。该颈段穿支血管具有位置恒定、管径粗、血供可靠等优点。基于该穿支血供和胸部丰富的血管吻合网这一解剖学特点的颈横动脉穿支（transverse cervical artery perforator，TCAP）皮瓣，其供瓣面积大、血供充分、转移方便、蒂部消耗少、供区受区匹配度高，是面颈部修复重建理想的选择。
图3-16-2 胸部血管网的组成示意图
a.胸廓内动脉穿支；b.颈横动脉穿支；c.胸肩峰动脉；d.侧胸动脉
【应用解剖】
颈横动脉颈段穿支皮瓣的血供来源为颈横动脉，其起自甲状颈干者约占54.2%，起自锁骨下动脉者约占45.8%，偶见同时发自甲状颈干和锁骨下动脉两支者（血管变异），未见颈横动脉缺如者。胸锁关节至颈横动脉分出点的距离为3.0～4.5 cm，平均3.77 cm。颈横动脉的起点至锁骨上动脉起点的距离为3.0～5.3 cm，平均4.11 cm。颈横动脉颈段发出穿支多在肩胛舌骨肌与胸锁乳突肌交点处穿出，进入颈后三角的脂肪内，后进入锁骨上凹，进入前胸区皮肤内，CTA检查情况如图3-16-3所示。穿支血管起点位于胸锁关节旁开6 cm（儿童2 cm），锁骨上2 cm。皮瓣的静脉回流为颈横动脉的伴行静脉系统。皮瓣的神经分布主要为锁骨上神经的胸部皮支，而胸部的其他神经来源在皮瓣转移时无法保留。
图3-16-3 颈横动脉穿支的CTA显像
绿色箭头代表向前胸部发出的穿支
【适应证】
颈横动脉颈段穿支皮瓣可以通过带蒂转移，也可以游离移植。带蒂转移可以满足修复中下面部、颈部、胸部、肩部和上背部皮肤软组织缺损的修复重建，可以单侧或者双侧同时进行，预扩张后其修复范围更大，供区亦可得到一期修复。颈横动脉颈段穿支皮瓣游离移植可以满足全身远处皮肤软组织缺损的修复重建。皮瓣移植过程中也可以携带部分胸大肌，实现深度缺损的修复重建。
【手术方法】
全身麻醉，仰卧位形成皮瓣，双上肢体位视手术需要摆放。
1.皮瓣设计 ①点：穿支血管起点位于胸锁关节旁开6 cm，锁骨上2 cm，儿童可取锁骨中点上方1～2 cm处。②线：以经锁骨中点的垂直线作为皮瓣的纵轴线。③面：颈横动脉颈段穿支皮瓣的供瓣范围较大，几乎可以携带整个胸部的皮肤，上至锁骨上方，下至乳头水平，外侧至腋前线。单侧颈横动脉颈段穿支为蒂时，跨越胸正中线要慎重，但并非不可跨越。经过预扩张后，供瓣面积更大。
2.手术方法 术前行CTA或者多普勒超声检查，准确标记颈横动脉穿支血管穿出点，术中体位摆放好以后再次多普勒超声检查确认。根据修复需要，按照皮瓣设计的点线面，标记皮瓣切取的范围，呈螺旋桨状。皮瓣掀起的层次位于深筋膜水平，由远至近进行游离，于锁骨下凹、锁骨表面和锁骨上凹处再次多普勒超声检查，确认穿支血管走行，跨越锁骨部分掀起层次位于锁骨骨膜表面，精确分离穿支血管后进行转移。
预扩张的颈横动脉颈段穿支皮瓣是临床常用的应用方式，其优点在于皮瓣的供瓣面积大，而且变薄更容易匹配面颈部的修复。手术分为两期进行，一期手术为扩张器植入术，植入部位和扩张器容量根据修复需求并依据皮瓣点线面设计确定，扩张器植入层次位于深筋膜水平，植入切口尽可能采用皮瓣远端或两侧的小切口，以减少手术切口对二期手术皮瓣设计的影响。经过4～6个月的充分注水扩张后可以进行二期扩张皮瓣的转移手术。二期手术时，皮瓣设计基本同常规转移，皮瓣范围要稍大于修复需求范围，以减小扩张器取出后皮瓣回缩造成的影响。预扩张的颈横动脉颈段穿支皮瓣胸部供区一般可以直接拉拢缝合，如果一侧修复范围较大，亦可以利用对侧的扩张皮瓣推进修复供区。术后常规观察皮瓣血运，远端适当加压，以防止远端静脉瘀滞性血运障碍。(https://www.daowen.com)
【典型病例】
病例一：颈横动脉颈段穿支皮瓣修复面部创面。
患者女性，44岁。双侧面部烧伤后5年，拟修复区域为中下面部（图3-16-4A）。一期手术于两侧胸部分别埋置500 ml长方形扩张器，两侧分别注水约1 000 ml（图3-16-4B）。二期手术术中依据面部瘢痕切除术后的缺损，于两侧胸部设计22 cm×10 cm的TCAP皮瓣（图3-16-4C），带蒂转移修复。术后26个月随访，面部的功能和外观恢复良好（图3-16-4D），双侧胸部遗留线性瘢痕，双侧乳房外形未受到影响（图3-16-4）。
病例二：TCAP皮瓣修复颈部创面。
图3-16-4 颈横动脉颈段穿支皮瓣修复面部创面
A.术前面部烧伤瘢痕；B.两侧胸部置入皮肤扩张器；C.皮瓣设计；D.术后26个月随访
患者男性，25岁，全身多处烧伤后瘢痕增生挛缩畸形1年，拟修复区域为左侧面颈部。一期手术于两侧胸部分别埋置600 ml长方形扩张器，两侧分别注水约1 200 ml（图3-16-5A）。二期手术术中依据左侧面颈部瘢痕切除术后的缺损，于左侧胸部设计22 cm×17 cm的TCAP皮瓣，带蒂转移修复（图3-16-5B），右侧扩张器取出后，充分舒展扩张皮瓣，推进转移修复左胸部皮瓣供区。术后面颈部和胸部的功能和外观恢复良好（图3-16-5C）。
【注意事项】
（1）颈横动脉颈段穿支皮瓣的供区位于胸部，术后会在胸部遗留供区瘢痕，因此术前应严格掌握手术适应证，在满足受区修复重建需求的基础上，无论采用供区直接拉拢缝合、皮片移植或者预扩张技术，应尽可能做好供区的修复，将供区损失降至最低，同时要和患者做好充分的知情沟通，特别是女性患者，更应注重胸部供区的修复，并防止出现双侧乳房不对称的情况。
（2）采用该皮瓣的前提是患者颈横动脉颈段穿支的存在，因此术前需要采用CTA、超声多普勒血流探测仪对穿支进行确定，手术过程中也需要再次行超声多普勒血流探测确定，以确保手术的精确性。
（3）颈横动脉颈段穿支皮瓣的掀起层次位于深筋膜水平，跨越锁骨部分掀起层次位于锁骨骨膜表面，分离到蒂部穿支时不必苛求血管的显露，可以保留穿支周围的部分脂肪组织，以方便旋转转移为度。
（4）该皮瓣的血运障碍最常见的来自静脉系统，加之预扩张皮瓣的远端静脉瘀滞相对常见，因此应该重点关注防止静脉性血运障碍，一旦出现，及时采取针对性措施。
（5）由于个体条件差异，可能在部分患者出现皮瓣厚度和受区不一致的情况，修薄工作应在术后3个月以后进行。
（6）颈部受区修复过程中应尽可能采用“S”或“Z”形切口，部分患者采用直线状切口，可能后期出现瘢痕挛缩条索，瘢痕改型手术应在术后3个月以后进行。
（7）该皮瓣的优点：①穿支血管比较恒定，胸部皮肤血管吻合网丰富。②皮瓣与面颈部受区在色泽、质地、弹性、厚度等方面匹配度高，术后功能、外形满意。③供瓣面积大，几乎可以携带整个胸部的皮肤，上至锁骨上方，下至乳头水平，外侧至腋前线，经过预扩张后，供瓣面积更大。④皮瓣解剖结构清晰，切取简单。⑤与其他带蒂皮瓣相比，该皮瓣转移修复面颈部蒂部消耗少，转移方便。⑥皮瓣供区相对隐蔽，经过预扩张后多可直接缝合，术后基本仅留线型瘢痕，供区功能几乎无影响，外观恢复好。
图3-16-5 TCAP皮瓣修复颈部创面
A.术前及皮肤扩张；B.皮瓣设计与修复；C.术后随访
（宋慧锋 陈保国）