耳廓复合组织瓣
鼻是面部最为重要的美学标志之一，鼻翼缺损常引起患者严重的心理及社交障碍。鼻部重建是最具挑战性的工作之一，因为不仅要求重建一个视觉上重要的面部标志性器官，而且要重建其功能。耳轮的结构和形状与鼻翼相似，耳廓复合组织可以从耳轮脚、耳廓缘、耳甲腔或耳垂部获得。耳轮脚是最为常见的供区，因为其可以提供皮肤、骨架支撑和衬里三层结构，且留下的瘢痕不明显。因此从耳廓切取的软骨皮瓣修复鼻翼缺损是一种美观且经济的手段。
【应用解剖】
Houseman N.D和Taylor G.I.通过对头颈部血管灌注研究发现，外耳主要有两套血供来源，颞浅血管和耳后血管系统分别营养外耳的前面和背侧部分。颞浅动脉从耳前腮腺浅叶深面穿出在面部皮下浅筋膜下向颞部走行的过程中，在耳轮上脚发出数支细小的血管供应耳廓上2/3部分。
对于颞浅动脉的尸体解剖和血管灌注再次证实，颞浅动脉在耳轮脚位置发出1～3支细小分支至耳廓，灌注范围集中于耳廓上2/3及耳前无毛发区域，供养层次以真皮下血管网为主，该范围可作为临床上皮瓣设计的范围。因为颞部静脉没有静脉瓣，此皮瓣还可以设计成以颞浅血管远端为蒂的逆行皮瓣。
【适应证】
耳廓符合组织瓣修复鼻部缺损没有绝对的禁忌证，包括年龄、病史（如糖尿病、高血压）、既往吸烟史。但是手术技巧和手术时机需要根据具体情况进行调整。急性损伤的患者可先待缺损创面愈合后再考虑二期修复。在遇到其他突发病情，如外伤、需等待最终病理结果等非外科禁忌及鼻部黑色素瘤切除时，该手术也应推迟进行。
不带血管的耳廓游离复合组织移植适用于修复小于1 cm2的鼻部全层缺损或鼻小柱缺损，联合切取耳轮脚和耳后皮肤的复合组织，可一期修复鼻翼的全层缺损或涉及软组织的鼻侧壁缺损。缺乏血供的耳廓复合组织移植随着体积的增加，其移植组织的成活率逐渐降低，通常其移植面积不能超过1 cm×1.5 cm的限制，这也进一步限制了该组织供区的应用。
1993年Julia J.Pribaz首先报道了血管化的耳廓复合组织修复鼻翼缺损；同年Tanaka Y.报道了以逆行颞浅血管为蒂的耳廓复合组织瓣修复鼻全层缺损。1999年，Bakhach Joseph使用颞浅血管额支与眶上血管和滑车上血管的交通网，设计了逆行耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损。2008年上海交通大学医学院附属第九人民医院的钱云良、章一新教授等报道了63例带颞浅血管的复合耳前、耳廓组织瓣修复鼻多个亚单位的全层组织缺损，扩展了该手术方法的临床应用。这些研究和临床应用解决了传统非血管化耳廓组织移植面积的限制，使耳廓复合组织作为最佳的供区成为事实。
【手术方法】
（一）皮瓣设计
1.顺行皮瓣 以近端颞浅血管为蒂切取的耳廓复合组织瓣为顺行皮瓣。这种设计常用于修复对侧鼻缺损，这样有利于皮瓣血管蒂位置的摆放和皮瓣的塑形。顺行皮瓣可获得的血管蒂比较短（约2 cm），无法直接与鼻旁血管吻合，必须通过血管桥（常选择旋股外侧血管降支）吻合于缺损侧的受区血管或者面动静脉、颞浅动静脉。
2.逆行皮瓣 由于颞部静脉无静脉瓣，医师可以设计以远端颞浅血管为蒂的逆行供血复合组织瓣。同样，由于皮瓣血管蒂位置的摆放和皮瓣的塑形需要，这种设计常用来修复同侧的鼻部缺损。以颞浅血管远端为蒂，相比近侧蒂有三个优点：①因远端血管口径小于近端，可以获得和鼻旁血管相匹配的血管管径。②可以获得足够长的血管蒂。③皮瓣切取后，颞浅血管近端可以保留作为受区血管进行搭桥吻合，这样将不需要再另找受区血管如面动静脉。由于这些优点，临床上多采用缺损同侧的逆行组织瓣作为供区。
（二）手术步骤
1.耳廓复合组织瓣切取 手术在全麻下分组同时进行，一组准备受区和切取耳前及耳廓组织瓣，另一组切取旋股外侧血管降支。其中后一组按股前外侧皮瓣手术方法，在大腿相当于髂前上棘至髌骨上缘中点连线中上1/3处做长8～10 cm皮肤“S”形切口，在股直肌与股外侧肌肌间隙中解剖游离旋股外侧血管束，切取所需长度的血管备用。(https://www.daowen.com)
与此同时，受区组将鼻缺损周缘瘢痕组织切除，松解挛缩，使扭曲变形的鼻尖或鼻小柱等组织复位，对照正常的鼻形态和大小确定缺损的实际范围和程度，然后在耳前无发区和耳轮脚按实际修复需要设计耳前和耳廓瓣切口。
在耳前设计的复合组织瓣切口线附近切开皮肤和皮下组织找到颞浅血管束，并沿着血管向近端解剖游离出腮腺上缘，按照原设计切口掀起耳前和耳廓复合组织瓣。在掀起耳廓时需特别注意防止损伤颞浅血管进入耳廓组织瓣的细小血管分支，由于这些分支非常纤细，难以用肉眼辨识，因此在掀起耳廓组织瓣时，保持组织解剖深度在颞浅血管深面，耳廓瓣解剖完成后，断蒂前应仔细检查血液灌注情况，确认无误后切断血管蒂。将耳前和耳廓瓣移植至鼻缺损处，经塑形缝合到位。在鼻缺损同侧下颌骨下缘、咬肌前缘解剖面动静脉，或在同侧耳前解剖颞浅动静脉，将切取的旋股外侧血管束通过皮下隧道搭桥至耳廓复合组织瓣血管与受区血管，在手术显微镜下端端吻合血管。术后按照显微外科常规处理和观察。
皮瓣通过以旋股外侧血管降支为血管桥，将供血的颞浅血管与受区侧的面动静脉或颞浅动静脉吻合，移植血管桥最长14 cm，最短10 cm。由于血管的变异和血管管径限制，在少数情况下，在鼻旁区可以角动静脉作为受区血管来吻合。
2.供区修复 在切取较大耳前和耳廓组织瓣后，供区往往会造成耳前和耳廓外耳轮的组织缺损，直接拉拢缝合伤口将造成耳廓明显的缺损畸形。虽然有毛发可以遮盖，但是大块缺损时畸形非常明显。通过局部的解剖学灌注研究，发现颞浅血管和耳后血管在耳后的后上区域有着非常丰富的吻合交通支，笔者设计了蒂在上方的大块耳后皮瓣转移修复再造外耳轮上脚。耳后皮瓣设计要长，以利于皮瓣的旋转和塑形，长宽比例可以达到4∶1，最大可以切取7 cm×2.5 cm。皮瓣切取的深度在软骨膜上。皮瓣塑形时，将尖端直接插入耳甲腔。根据患者的要求和手术时间，供区可一期直接修复，也可二期修复。大部分患者对术后供区的耳廓外形表示满意。
【典型病例】
患者女性，27岁，鼻翼缺损20年余。平卧位麻醉后，切除挛缩的瘢痕鼻翼，彻底松解组织。掀起耳廓组织瓣，断蒂后，桥接旋股外侧动脉降支，最终吻合至同侧面动脉上。术后随访（图3-15-1）。
图3-15-1 耳廓组织瓣修复鼻翼缺损
A、B.术前；C、D.皮瓣设计；E.皮瓣切取；F、G.术后
【注意事项】
（1）应用吻合颞浅血管的耳前和耳廓复合组织瓣修复鼻亚单位缺损的优点：①手术可切取较大面积的耳前和耳廓瓣，一期修复单一或伴有其他缺损畸形的病例，克服了以往手术方法存在的耳廓瓣面积限制和成活率问题，扩大了修复范围。②耳前皮瓣组织菲薄，质地柔软，耳廓耳轮脚弧度形态更接近于鼻翼，塑形和修复位置较为灵活，再造的鼻翼、鼻尖形态逼真，组织厚度适宜，色泽自然。③颞浅血管解剖位置恒定，血管口径较大，供血范围稳定，因此耳廓瓣的设计和切取较为简便，只要显微外科血管吻合技术熟练，手术成功率较高。④对于严重的面部畸形伴有鼻部分缺损的病例，可根据手术需要采用耳前耳廓瓣联合其他组织瓣进行一期修复。⑤应用旋股外侧降支血管搭桥移植血管吻合的方法可减少面部手术切口瘢痕，血管供区无明显功能影响，由于移植血管条件良好和省去了在面部寻找鼻旁血管的步骤，手术时间可以缩短。
（2）应用吻合颞浅血管的耳前和耳廓复合组织瓣修复鼻亚单位缺损的缺点：为了保证皮瓣的血供，有时皮瓣蒂部较为臃肿，需要二期修复。供区耳廓虽经修复后，仍会遗留部分轻度的变形。另外，与颞部皮瓣相比，这个术式会产生三个额外的瘢痕，但都比较隐蔽。还有，该手术时间相对较长，手术要求也较高（相对于颞部皮瓣），但是相对于术后获得的鼻重建效果还是值得的，尤其对于年轻、健康的患者人群。
（闵沛如）