胸大肌肌皮瓣
胸大肌是覆盖前胸部的一块扁状肌，呈扇形。上部呈水平走行，下部呈斜行走向。上、下两部各有独立的血管神经系统，可形成多种形式的肌皮瓣、肌骨瓣和肌皮骨瓣。胸大肌肌皮瓣解剖位置恒定，位置表浅，切取容易，旋转弧大，覆盖范围广，可一期修复头颈部、肩部和上肢等部位软组织缺损；在颈部淋巴结清扫术后，可利用肌蒂覆盖颈动脉，充填凹陷，恢复颈部外形；亦可作为动力肌移位替代邻近瘫痪的肌肉，恢复肌肉功能。
【应用解剖】
胸大肌根据其起点可分成锁骨部、胸肋部和腹部，分别起于锁骨内侧端、1～6胸肋部和腹直肌鞘前叶，三部纤维向外集中，以扁平腱止于肱骨大结节嵴。止腱分前后两层，前层由锁骨部及胸肋上部纤维组成，后层由腹部及胸肋下部纤维组成。锁骨部和胸肋部的血管神经主要来自胸肩峰动脉和胸外侧神经，两者伴行，越过胸小肌上缘由肌肉深面入肌，动脉外径为1.9 mm，血管神经蒂长均在40 mm以上。胸大肌腹部纤维则由胸肩峰动脉或腋动脉发出的下胸肌支供应，神经支配来自胸内侧神经，两者经胸小肌下缘向内下方走行。胸大肌内侧还接受胸廓内动脉穿支来的血运（图4-1-1）。肩峰动脉的分支均有静脉伴行，一般为一支，少数有两支。可单独或几支合干后汇入腋静脉或头静脉。头静脉汇入锁骨下静脉处，正好是血管神经蒂位于胸小肌上缘处（图4-1-2）。胸肩峰动脉的体表投影有2种方法：①方法一，从肩峰至剑突做连线ab，o点为锁骨中点向ab连线做垂线cd的交点，cob即为胸肩峰动脉的体表走行（图4-1-3）。②方法二，标明胸骨柄中点o，以该点为圆心，o点至锁骨中点为半径，做圆弧线，即为胸肩峰动脉的体表投影（图4-1-4）。胸大肌皮肤的血供，主要来自胸廓内动脉的穿支，此外胸肩峰动脉在胸大肌表面发出许多肌皮穿支，与胸廓内动脉穿支和胸外侧动脉的皮支吻合。
图4-1-1 胸大肌的形态与血供
图4-1-2 头静脉与血管神经蒂的关系
图4-1-3 胸肩峰动脉体表投影（方法一）
图4-1-4 胸肩峰动脉体表投影（方法二）
【适应证】
（1）修复口腔颌面及头颈部、肩部、上肢软组织缺损。
（2）用于脊髓灰质炎后遗症，臂丛神经损伤所致三角肌、肱二头肌瘫痪而胸大肌功能基本正常者，重建肩关节外展及肘关节屈曲功能。
（3）肌骨瓣或肌皮骨瓣用于修复下颌骨缺损、肱骨骨不连等。
【手术方法】
（一）舌再造术
1.皮瓣设计 根据舌缺损的范围，在同侧胸部按照胸肩峰动脉在肌肉内走行的体表投影设计皮瓣（图4-1-5A）。皮瓣的旋转轴位于锁骨中部下方3 cm处，以该处至口内受区边缘的距离为旋转弧，沿血管走行，根据再造舌的大小，设计相应的岛状皮瓣，皮瓣远端可超过胸大肌游离缘4 cm。女性患者皮瓣设计时要避开乳头。图中实线为舌、颌、颈联合根治术切口，虚线为肌皮瓣切口。
2.手术步骤 全麻下，手术分组进行。一组按舌切除常规做舌、颌、颈联合根治术。一组按皮瓣设计切开皮瓣周缘，皮瓣上缘仅切至皮下组织，避免伤及肌肉，后将胸大肌连同皮瓣一起翻起。继将皮瓣上方的皮肤切开，显露胸大肌外侧缘，在胸大肌与胸小肌之间，用手指钝性分离并将肌肉提起，即可见到血管神经束。根据肌蒂的宽度（一般为5～6 cm），按照血管走向，全层切断肌肉，并沿肌蒂向上分离直至锁骨下缘。最后将肌皮瓣通过胸颈部的隧道（位于锁骨上或锁骨下），转移至口内行舌缺损修复（图4-1-5B、C）。肌蒂覆盖颈部血管上。为减少肌蒂的重力可在颈部和下颈部进行数针固定缝合。胸部伤口可直接缝合。
（二）腭再造术
手术步骤 以上颌鳞癌根治术后行腭再造术为例，对上颌鳞癌根治术后造成上颌骨与颊部组织缺损，利用胸大肌肌皮瓣一期修复。肌皮瓣设计原则和要求与舌再造术基本相同。肌皮瓣切取以后向上旋转180°，经锁骨上及颈部隧道至上颌创面，肌瓣填充上颌窦腔内，皮瓣边缘与腭侧及颊黏膜缝合，腭中线行褥式和间断缝合，鼻腔用凡士林纱条填塞。
（三）颊缺损修复术
图4-1-5 胸大肌肌皮瓣舌再造术
A.肌皮瓣设计；B.肌皮瓣切取；C.舌再造
手术步骤 皮瓣设计和切取方法与舌再造术基本相同。如为面颊洞穿性缺损，可用一块肌皮瓣折叠修复。皮岛的大小应视口内缺损和面颊部皮肤缺损的范围而定，皮岛部表皮去除的范围应根据皮瓣折叠后的厚度而定。或用一块胸大肌皮瓣和前臂游离皮瓣瓦合修复。
用一块前臂游离皮瓣和一块带蒂胸大肌肌皮瓣瓦合修复面颊洞穿性缺损。按照手术设计在全麻下行左颊、颌、颈联合根治术，口内全颊部及口底黏膜切除的缺损创面用前臂桡侧游离皮瓣修复，颊部皮肤缺损用带蒂的胸大肌岛状肌皮瓣修复，两块皮瓣做瓦合整复，一期修复面颊洞穿性缺损。
（四）代三角肌术
根据胸大肌上、下两部分有各自独立的止腱和血管神经系统的解剖学特点，切取胸大肌上半部作为供肌，重建三角肌功能，而保留胸大肌下半部的正常功能。
手术步骤 切口自肩峰后面开始，沿锁骨向内至胸锁关节，然后弯向下至胸骨第4肋间处，沿三角肌前缘做另一切口，上面与上述的切口相连，下至三角肌肱骨附着处，整个切口呈“T”字形（图4-1-6A）。
按图4-1-6所示做aob切口，在三角胸大肌沟中小心寻找头静脉，勿予损伤，并沿头静脉向上分离胸大肌外上缘（图4-1-6B）。然后向下分离并翻转胸部皮瓣，暴露胸大肌锁骨部及胸肋部。在胸大肌肱骨附着处，辨清前后两层止腱，沿两腱之间向内侧将胸大肌上下两部分钝性分开。自下向上游离胸大肌上半部。此时可见紧贴肌肉深面的胸肩峰动脉的胸肌支，其肌肉内走行方向刚好位于喙突与肩顶点的连线上。当肌肉游离至胸骨与锁骨附着处，需带一部分骨膜一起切下，以便转移时缝合固定。当游离至胸小肌上缘时，需小心，勿损伤进入肌肉的血管神经蒂。最后将胸大肌前层止腱连同一部分肱骨骨质一起凿下（图4-1-6C）。至此，除血管神经蒂外，胸大肌上半部已完全游离。
做co切口，向外翻开肩部皮瓣，暴露锁骨外端、肩峰及三角肌肱骨附着处，因三角肌已萎缩呈纤维化，不必切除。由于胸大肌上部血管神经蒂仅4～5 cm长，向外移位幅度不大，将游离的胸大肌上半部向外翻转180°，肌肉底面朝上移至肩外侧，使胸大肌胸肋部附着点移至肩峰处，胸大肌锁骨内侧部附着点移至锁骨外侧（图4-1-6D）。在锁骨外端及肩峰上钻4～6个洞，用粗丝线固定胸大肌锁骨部及部分胸肋部，然后在肩外展90°和前屈30°位用不锈钢丝将胸大肌止腱固定在肱骨三角肌粗隆处骨槽内。术后外展固定于肩外展90°、前屈30°位6～8周。
（五）代肱二头肌术
将胸大肌下半部移至肱二头肌肌腱止点，恢复屈肘功能。
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图4-1-6 胸大肌上半部翻转移位代三角肌术
A.手术切口；B.头静脉显露；C.切取上部肌瓣；D.肌瓣翻转移位
手术步骤 从腋前线沿胸大肌外缘向内下做斜切口，止于第7肋距中线5 cm处。切开皮肤和深筋膜，显露胸大肌外缘，自外向内翻起胸大肌下半部，肌肉远端应连同一部分腹直肌前鞘一起切下。然后向上翻转肌肉，在第2肋处注意寻找胸内侧神经和伴随血管。该神经起自胸小肌，约从喙突垂直向下，在其与第3肋骨交界处穿过胸大肌下缘，慎勿损伤（图4-1-7A）。从喙突沿三角肌前缘做第二个切口，保护头静脉，显露胸大肌下半部肱骨附着处（位于胸大肌上部止点后面），将其切断，形成仅有血管神经相连的肌瓣。将切断的肱骨止点移至喙突。用细线将游离的胸大肌内外缘缝成管状，通过上臂内侧皮下隧道移至肘横纹处切口。将腹直肌鞘与肱二头肌腱在屈肘120°、前臂充分旋后位缝合固定（图4-1-7B、C）。术后屈肘位石膏托固定3周。
（六）胸大肌胸骨瓣移位术
胸大肌胸部纤维，连同附着处部分胸骨一起切取，形成胸大肌胸骨（皮）瓣，局部转移可修复下颌骨缺损，治疗肱骨骨不连（图4-1-8）。肌瓣切取方法同前，唯在分离胸大肌骨附着处时应连同部分胸骨一起切取，防止两者分离。
【典型病例】
病例一：右侧胸大肌肌皮瓣行舌再造术。
患者男性，60岁。因右侧舌缘溃烂伴有疼痛2个月余入院，诊断为右侧舌鳞癌（T3N1bM0）。于1983年6月8日在全麻下行右侧舌癌舌、颌、颈联合根治术，同时行右侧胸大肌肌皮瓣一期进行舌再造术。肌皮瓣的大小为7 cm×7 cm，皮瓣超过胸大肌游离缘4 cm。该例同时行游离腓肠神经（与同侧耳大神经端-端吻合）肌肉插入移植，以利术后恢复舌运动功能。术后10天拆线，舌外形满意，随访1年效果理想。
图4-1-7 胸大肌下半部代肱二头肌术
A.切口；B.肌瓣切取；C.肌瓣转移
图4-1-8 胸大肌胸骨皮瓣转位修复肱骨缺损
病例二：胸大肌肌皮瓣转移行腭再造术。
患者男性，62岁。右上颌磨牙龈区溃烂2余月，入院诊断：右上颌牙龈鳞癌Ⅱ级（T3N1bM0）。1983年2月24日全麻下手术分组进行，一组做右上颌骨及颊部根治术，同侧颈部根治性淋巴结清扫术。一组行胸大肌肌皮瓣转移行腭再造。术后7天颌颈部伤口拆线，胸部及口内缝线10～11天拆线，伤口一期愈合，皮瓣生长良好，腭部外形满意。
病例三：胸大肌肌皮瓣和前臂皮瓣瓦合修复面颊洞穿性缺损。
患者女性，60岁。因左颊鳞癌（T4N1bM0）入院，颊部肿块约5 cm×5 cm×2.5 cm，上界在颧弓下1 cm，下界越过下颌骨下缘，前界接近口角，癌肿侵犯范围较广。1981年11月4日在全麻下行左颊、颌、颈联合根治术，术后颊部呈洞穿性缺损，口内黏膜缺损用游离前臂皮瓣（5 cm×6 cm）修复，颊部皮肤缺损用胸大肌肌皮瓣（7 cm×8 cm）修复，两块皮瓣以瓦合形式一期修复。术后伤口一期愈合，皮瓣全部成活，功能与外形满意（图4-1-9）。
病例四：胸大肌上半部移位代三角肌术。
患者男性，12岁。出生时因产伤致右臂丛神经损伤，三角肌瘫痪。入院检查：肩部肌肉明显萎缩，肩关节呈半脱位，肩关节外展功能完全丧失，肌电图示右三角肌呈神经源性损害。1984年3月30日在全麻下行胸大肌上半部翻转移位代三角肌术。术后1年复查，肩关节稳定，外形丰满，转移肌肉显示正常肌电图图像，功能明显改善，肩关节外展90°，前屈70°，手可碰到嘴，能用右手吃饭、刷牙、写字（图4-1-10）。
病例五：带血管蒂胸大肌胸骨瓣植骨术。
患者男性，27岁。左肱骨中1/3骨不连2年，曾2次手术未愈。局部软组织广泛瘢痕，血运差。X线片显示骨折端硬化，髓腔消失。1986年3月彻底切除骨折端硬化骨质，行带血管蒂胸大肌胸骨瓣植骨术。术后9个月复查，骨折愈合良好，功能恢复满意。
【注意事项】
图4-1-9 胸大肌肌皮瓣和前臂皮瓣瓦合修复面颊洞穿性缺损
A.颊颌鳞癌已波及下颌骨；B.颊、颌、颈联合根治术切口与带蒂胸大肌肌皮瓣设计；C.前臂桡侧皮瓣设计；D.前臂桡侧皮瓣修复口内黏膜缺损；E.胸大肌肌皮瓣修复面颊皮肤缺损
图4-1-10 胸大肌上半部移位代三角肌术
A.术前；B.术中切取肌皮瓣；C.术中肌瓣翻转移位；D.术前肩外展功能；E.术后前屈功能
（1）手术设计时，血管蒂要有足够的长度，遇颈部稍长者，更应注意，以免肌皮瓣转位后张力过大，影响血供。血管蒂两侧要包括部分肌肉组织，不能裸露太多，以免术后因张力、扭转或感染导致皮瓣坏死。
（2）肌皮瓣转移时，如锁骨较高，为便于肌蒂从锁骨表面通过，最好将骨面修平，锉光滑，并将骨膜缝好，以防血管蒂损伤，并可避免肌肉蒂越过锁骨外形呈隆起。在此处血管蒂不能受压，避免造成血循环障碍。为减轻肌皮瓣重力，在颈部和颌下部应将肌蒂做数针固定缝合。术后头颈部适当制动，以免过分牵拉肌皮瓣而影响血供。
（3）切取带肋骨或带胸骨的肌（皮）骨瓣时，操作要轻柔，应防止肌肉、骨膜与骨块分离。携带肋骨的胸大肌肌皮骨瓣，一般切取第5肋骨，术中应注意防止穿破胸膜。
（4）游离胸大肌上半部时如何避免损伤血管神经蒂，笔者的体会有以下两点：①在游离胸大肌上缘时沿头静脉向上小心分离，因头静脉汇入锁骨下静脉处，刚好是血管神经出胸小肌上缘处（图4-1-7），顺此途径不易损伤血管神经蒂。②将胸大肌胸肋部向上翻转，辨清行于肌肉深面的血管走行，由下向上分离，直至胸小肌上缘。因在直视下解剖，这样不易损伤血管神经蒂。
（5）胸大肌胸肋上、下两部分及参与组成肌肉腱的前层和后层，两者之间无明显间隙可分，因此手术切取胸大肌上半部时不能直接在肌肉中分离，而应在胸大肌肱骨止腱处，仔细寻找胸大肌前后两层，并在两层之间向内逆行分离，顺肌纤维劈开胸大肌胸肋部，其部位约在第4、第5肋骨处。
（6）对女性患者肌皮瓣设计时不要破坏乳头，年轻女性因胸部丰满，胸大肌肌皮瓣不宜选用。
（侯春林 孙 弘）