胸三角皮瓣
胸三角皮瓣（deltopectoral skin flap）自1965年Bakamjian首先报道后，该皮瓣因其与面颈部相邻，故术后色泽、质地、弹性优于其他远位皮瓣而成为面颈部缺损修复与再造常用的皮瓣供区。胸三角皮瓣从胸大肌浅面向外伸展到肩部三角肌区，甚至可延伸到上臂肌肉的浅面。其蒂在胸骨外侧，内含胸廓内动脉的前穿支。它距头颈部较近，可直接转至颈部、下颌部、口内、颊部，甚至向上可达额部，修复软组织缺损。但当面颈部瘢痕或缺损面积较大时，供区常需植皮，且因皮瓣较厚，转移到面部常显臃肿、无表情。为克服以上不足，可应用扩张后的胸三角皮瓣，从而可有效增加皮瓣应用面积，并避免了供区植皮；且皮瓣薄如真皮下血管网皮瓣，转移到面部后不显臃肿，色泽良好。通过临床实践，胸三角皮瓣不论同侧或对侧转移，修复颌面部缺损，效果均满意。
【应用解剖】
胸三角皮瓣的血液供应，主要是来自胸廓内动脉的前胸穿支。这些前胸穿支在胸骨旁开1.0 cm处之肋间穿出，沿肋间平面走行，止于胸肩峰内侧。属直接皮肤动脉供应该区皮下及皮肤。经解剖学研究，见该动脉与胸肩峰动脉及颈横动脉颈段皮支间有丰富的吻合支，使其可以跨胸廓内动脉穿支供应的范围供血。胸前穿支以第2、第3肋间的皮动脉为最粗，平均约1.2 mm。皮瓣的静脉为胸前穿支动脉的伴行静脉，回流入胸廓内静脉。
【适应证】
（1）面部颈部瘢痕、巨痣、血管瘤切除的创面修复。
（2）鼻、唇再造，以及下颌、口内修复及咽食管再造。
【手术方法】
1.皮瓣设计 胸三角皮瓣位于一侧上胸部，其上界为锁骨下线，下界为第5肋骨或第4肋骨，沿着腋前线的尖部向外延伸，最远可达肩三角肌区，甚至上臂上1/2处。内侧界为胸骨外缘2 cm。最大面积为（10～12）cm×（20～22）cm。旋转轴点在第2、第3肋间胸骨旁2 cm处。从旋转轴点至皮瓣最远端距离应大于该点到创面最远点距离的10%～15%，皮瓣的形状、大小应与创面相近似，充分考虑到切取后皮瓣回缩，使皮瓣转移后能无张力地与供区缝合，但皮瓣亦不可过度松弛，否则转移后（尤其转移到面部）则臃肿下垂（图4-2-1）。
图4-2-1 胸三角皮瓣的血供及皮瓣设计
a为轴点；ab为轴线，旋转90°～135°
2.手术步骤 按设计先将皮瓣的上、外、下侧切开，掀起皮瓣时在深筋膜层，靠近胸大肌肌膜将胸肩峰动脉皮支、颈横动脉颈段皮支结扎，尤其皮瓣范围较大时，切勿损伤三者间的吻合支。分离到皮瓣蒂部即胸骨旁2 cm时，不要损伤穿支血管。皮瓣转移后，如觉得蒂部较紧，可将皮瓣下部回切1～1.5 cm。将蒂部制成管状，管心直径不可过窄，以能容纳小指通过即可。若管心过窄，肿胀后可能会影响皮瓣血运。供区如不能拉拢缝合，可采用皮片移植修复。为了克服皮瓣臃肿及供区植皮问题，可采用胸三角皮瓣预扩张，在胸三角皮瓣供区成人可置入450 ml和170 ml扩张器各1个，小儿则可用200 ml或450 ml扩张器各1个。先按扩张器展平后的最大范围在预扩张区用亚甲蓝画线，切口可设计在锁骨下，长10 cm左右。在深筋膜下钝性剥离，剥离到血管蒂部即胸骨外缘2 cm处要停止，以防损伤。在胸大肌、三角肌间沟处，注意头静脉和胸肩峰动脉，如损伤，宜将其穿支结扎。剥离到设计大小范围后，将扩张囊置入已剥离好的囊腔内展平，并将扩张器的导水管及阀门缝合固定在肩部外侧皮下，防止扩张囊下滑。扩张囊置入术后5～6天即开始注水，注水量一般为额定容量的15%左右。扩张后的胸三角皮瓣设计及转移同未扩张的胸三角皮瓣，但供区可拉拢缝合，转移到面部的胸三角皮瓣经过血运阻断试验达1小时以上无血运障碍出现即可断蒂。断蒂舒平皮管修复下唇及颈部缺损。
【典型病例】
病例一：对侧胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕。
患者女性，19岁。因开水烫伤后头面颈胸部瘢痕18年入院。缘于出生后9个月右侧头面颈胸部被开水烫伤，伤后在当地医院治疗，创面愈合后渐出现瘢痕增生。查体：右侧头顶颞区瘢痕秃发，大小14 cm×14 cm；右耳、右眉缺如；右面颈部有29 cm×10 cm大小瘢痕，瘢痕于额部近中线，面部自耳前到鼻旁，由于瘢痕挛缩致下睑、下唇外翻，头向右侧偏斜。由于右侧胸三角区部分为瘢痕组织，故考虑应用对侧胸三角皮瓣。先在胸三角皮瓣供区置入450 ml扩张器1个，注满生理盐水后，根据右额面部瘢痕大小在胸三角皮瓣供区设计皮瓣，长29 cm，最宽处12 cm，其中8 cm×12 cm大小皮瓣伸向肩三角区，为非扩张皮瓣，将其修剪成真皮下血管网皮瓣，修复额部瘢痕。蒂部制成管状后转移到额面部。供区直接拉拢缝合。3周后断蒂，皮管舒平，并修剪成真皮下血管网皮瓣，转移到面下唇及颈部。术后伤口愈合好，外形满意（图4-2-2）。
病例二：扩张后胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕。(https://www.daowen.com)
患者男性，35岁。因面颏部烧伤后瘢痕17个月入院。瘢痕面积38 cm×13 cm，色红褐，高出周围正常皮肤0.5～1.0 cm。先在双侧胸三角皮瓣供区各置入450 ml扩张器1个，扩张完善后行面部瘢痕切除胸三角皮瓣带蒂转移，蒂部制成管状。3个月后断蒂，舒平皮管修复颏颌部瘢痕切除后创面。术后外观佳，颈部活动不受限（图4-2-3）。
图4-2-2 对侧胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕
A.术前；B.扩张术后；
图4-2-2（续）
C.皮瓣转移术后；D.术后
图4-2-3 双侧胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕
A、B.术前；C.扩张术后；D.术后
【注意事项】
（1）胸三角皮瓣为以胸廓内动脉胸前穿支为轴心血管的轴型皮瓣，所以解剖皮瓣时，勿损伤轴心血管，不可为检视血管蒂情况于蒂部过分剥离，以免损伤。由于胸三角皮瓣转移到面部，需跨越颈部，故皮瓣近端需制成管状，制成管状前皮瓣的宽度一般不少于7 cm，防止皮管过紧影响皮瓣血运。常采用面部瘢痕向下翻转形成铰链的方法，一方面可使皮瓣舒平，另一方面可大大减小皮管的张力。皮瓣转移到面部后，皮瓣长轴不可过紧，否则纵向张力也将影响皮瓣尖端血运。转移后要采用良好的外固定，尤其皮瓣较短时，患者常处于低头位，早期十分不便，故要固定确实，防止皮瓣撕脱。常采用的办法是应用头部胸部石膏托，两者之间用木棍相连，固定后十分牢靠，而且需留有更换敷料的空间。
（2）皮瓣血供训练及延迟：如皮瓣转移术后7天无血运障碍，可行血运训练。血运训练应在拟切断的皮管处进行，术后仔细测量所需皮管的长度，在其下方行血运训练。若截止到皮管的根部皮瓣仍嫌长度不足，可在皮瓣基部向胸部延伸行皮瓣延迟术。它不仅可加速皮瓣血循环的改建，还能增加皮瓣的长度。
（3）预扩张皮瓣的注意事项：预扩张的胸三角皮瓣在置入扩张器时，一般在深筋膜与肌膜之间，在剥离囊腔时，在胸骨旁一定注意不要损伤胸廓内动脉的胸前穿支，在胸骨旁3 cm左右时停止锐性剥离，否则损伤皮瓣的轴心血管可导致行二期手术时造成皮瓣坏死。置入的扩张器要充分展平以免尖角“刺”破正常皮肤。注水每次为扩张器容量的15%左右，以皮肤有一定张力为度。置入及注水过程一定严格无菌操作，防止感染发生，否则扩张器感染，皮瓣坏死，得不偿失。
（马显杰 鲁开化）