胸肩峰动脉穿支皮瓣
胸大肌肌皮瓣常用于修复头颈肿瘤术后缺损，但肌皮瓣比较厚，不易塑形，重建部位臃肿，而且对供区外观和功能影响较大。胸肩峰动脉穿支皮瓣具有颜色和质地与头颈部皮肤相近且位置毗邻、保留了胸大肌功能、供区损伤小等优点，然而其应用解剖一直未系统研究，中国章一新、李赞等在国际上首次将胸壁穿支血管的解剖特点结合头颈外科修复重建的要求，将胸肩峰动脉穿支皮瓣广泛应用于头颈部修复重建和肿瘤整形外科领域，使该项技术得到了广泛应用和推广，尤其是以带蒂形式修复头颈部缺损已经得到深入研究。
【应用解剖】
1.胸肩峰动脉皮穿支血管出现率及数量在笔者之前的研究中，16侧标本中均存在皮穿支，出现率达100%，单穿支为主，11侧只存在一只穿支，其次是双穿支，有4侧，其中有1侧标本存在3穿支，根据游标卡尺测量得到的数据发现，穿支数量越多管径越细，总共得到25支皮穿支。
2.胸肩峰动脉各处管径大小
（1）穿支入皮处：按口径大小将入皮处血管分成3类，大口径（＞1.0 mm），中口径（0.5～1.0 mm），小口径（＜0.5 mm）。根据测量穿支入皮点得到的数据，胸肩峰动脉皮穿支以中口径为主，有17支，占68%，其次为大口径5支（20%），小口径3支（12%），得到的3支小口径穿支均在同一侧皮瓣中出现。5支大口径穿支均在单穿支皮瓣中出现。皮瓣穿支越多，平均口径越小。
（2）锁骨下动脉起始处：口径＞2.0 mm（3侧）；1.5～2.0 mm（11侧）；＜1.5 mm（2侧），平均管径1.91 mm，中等大小，适合吻合和使用吻合器。
图4-3-1 胸肩峰动脉穿支皮瓣血管造影
A.胸肩峰动脉造影；B.胸外侧动脉造影；C.微血管显影
3.胸肩峰动脉穿支血管穿出点和体表投影 胸肩峰皮瓣皮穿支是从胸大肌锁骨头和胸肋头之间发出，可细分为肌间隙穿支（不穿肌肉）（A）和肌穿支（穿肌肉）（B），18支为A类，7支为B类；以肌间隙型穿支为主，方便血管分离，减小肌肉损伤。从锁骨中点向肩峰与剑突连线作垂直线，交点周围被两条线划分为四个区域（外上、外下、内上、内下），标出25支穿支的体表投影，12支出现在外上象限，6支出现在外下上限，4支出现在内上象限，3支出现在内下象限；其中8侧单穿支均出现在外上象限。穿支距离交点的距离从0.7 cm到4.3 cm不等，平均距离3.43 cm。
4.穿支皮瓣的血管蒂长度及厚度 测量穿出点到近胸支处的蒂长M以及至锁骨下动脉起始处的蒂长N，得到2组数据，M长度为4.8～7.5 cm，平均6.7 cm，N长度为5.9～8.7 cm，平均7.5 m，N-M平均2.0 cm。切断胸支可使血管蒂平均增加2 cm，获得更大的旋转度，通过对16侧皮瓣厚度的测量，得到的数据从7.8 mm至19 mm不等，平均13 mm，厚度较薄。
5.胸肩峰动脉分支与周围血管的吻合情况 胸肩峰动脉经胸小肌上缘穿过筋膜后，分出胸支、肩峰支、三角肌支、锁骨下支4支主要分支，朝着肌肉和表皮穿行，对肌肉和皮肤软组织进行营养供血，经过对皮瓣进行X线片拍摄发现，胸肩峰动脉末端血管与周围的胸廓内动脉血管和胸外侧动脉以及肋间动脉进行了丰富的吻合，明显增加了皮瓣的可切取范围（图4-3-1）。
【适应证】
临床最多见于带蒂转移胸肩峰动脉穿支皮瓣修复下咽缺损，应用形式主要有4种：①单纯带蒂穿支皮瓣，用于修复颈部及下咽食管缺损（图4-3-2）。②单纯游离穿支皮瓣，用于修复单纯头面颈部皮肤软组织缺损（图4-3-3）。③带蒂双叶穿支皮瓣，用于一期修复颈部及下咽食管缺损同时修复颈前区皮肤软组织缺损（图4-3-4）。④带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣，用于修复环周下咽缺损合并大面积颈前区皮肤软组织缺损（图4-3-5）。
图4-3-2 单纯带蒂胸肩峰动脉穿支皮瓣
【手术方法】
图4-3-3 单纯游离胸肩峰动脉穿支皮瓣
(https://www.daowen.com)
图4-3-4 带蒂双叶胸肩峰动脉穿支皮瓣
图4-3-5 带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣
1.皮瓣设计 患者取仰卧位，自肩峰至剑突做一连线，再从锁骨中点向该线画1条垂直线，以两线的交点为圆心画一半径为2 cm的圆形区域，以多普勒超声血流探测仪在该区域探查穿支发出点，以此为皮瓣中心点，以肩峰、剑突连线为轴线设计长、宽大于缺损0.5～1.0 cm的皮瓣（图4-3-6）。
图4-3-6 单纯胸肩峰动脉穿支皮瓣设计及转移
A.皮瓣切取；B.皮瓣转移
2.皮瓣切取 沿皮瓣内侧设计线切开皮肤和皮下组织，显露胸大肌，进一步分离显露自胸大肌锁骨部和胸肋部之间的间隙发出的胸肩峰动脉穿支，再切开皮瓣外侧缘，于胸大肌表面完全游离皮瓣，牵开肌锁骨部和胸肋部肌肉，进一步沿穿支于肌内逆行分离至胸肩峰动脉自锁骨下动脉发出平面，获取足够长的血管蒂，分离途中注意保留胸肩峰动脉胸大肌支以做备用，可以结扎血管蒂直接制备成游离皮瓣，也可以将皮瓣依次通过胸大肌锁骨部深面、锁骨下面和胸锁乳突肌深面转移至颈部受区，注意保护血管蒂在无张力扭曲状态下放置（图4-3-7）。供区创面直接拉拢缝合。
【注意事项】
（1）术前常规以多普勒超声血流探测仪探查穿支血管的位置，有助于皮瓣的设计和术中穿支血管的显露。
（2）手术成功的关键在于深部隧道的分离，尽量钝性分离并注意止血，皮瓣通过隧道时避免血管蒂迂曲和卡压。
（3）充分有效地引流可预防血肿形成。
（4）术后头颈部尽量中立位或稍偏向术侧，避免向健侧过度偏斜，防止血管蒂被牵扯。
（5）优点：①皮瓣颜色、质地与头颈部相近，柔软易塑形。②胸前区真皮下血管网吻合丰富，穿支血管体区大，皮瓣塑形重建下咽后可获得直径足够大的管腔。③有解剖位置恒定且较粗大的穿支血管供血，皮瓣血运可靠，抗感染力强。④皮瓣制备成管状时不易卡压血管蒂，皮瓣质地薄，术后颈部外形满意。⑤可联合椎前筋膜修复环周性下咽缺损。⑥手术操作简便，不需要吻合血管，适合用于高龄、体质差，不宜接受腹腔组织瓣修复下咽的患者，尤其适用于经过多次手术和放疗、术区组织质地差的患者。⑦切取宽6 cm左右的胸肩峰动脉穿支皮瓣可以轻松修复1/2周径以上的下咽管壁缺损，供区可直接拉拢缝合。
图4-3-7 皮瓣切取过程示意图
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣掀起；D.游离穿支血管；E.皮瓣游离
（6）缺点：①皮瓣供区位于前胸，瘢痕位置相对明显，不适用于年轻女性患者。②穿支血管较细，操作有一定难度，需要术者具备扎实的显微分离技术。③带蒂转移修复颈部下咽缺损需要通过锁骨下隧道，分离隧道难度较大，容易损伤深面血管，止血困难，影响操作。
（宋达疆）