阴股沟皮瓣
阴股沟皮瓣位于会阴部与股内侧之间，故称阴股沟皮瓣。新加坡Wee和Joseph于1989年首次报道应用该皮瓣再造阴道。国内何清濂、袁湘斌等于1989年将该皮瓣用于阴道再造和吻合血管的游离移植修复手部软组织缺损。阴股沟区有多支血管相互吻合成网，故可形成以阴部外浅动静脉为蒂的阴股沟皮瓣和以阴唇后动静脉为蒂形成的阴股沟皮瓣。前者局部转移可用于阴茎、阴囊的修复和再造，以及耻骨上区及腹股沟区软组织缺损的修复；游离移植修复远处软组织缺损。后者最适用于阴道再造及其周围创面的修复。阴股沟皮瓣薄，质地柔软，血管位置走行恒定，血管口径较粗大，供区隐蔽，宽度在8 cm以内可直接缝合，该区是一个理想的皮瓣供区。
【应用解剖】
阴部外浅动脉起于股动脉，其起始处多集中在以股动脉起点内侧1 cm、向下5 cm处为圆心，半径为1.5 cm的圆圈内；或以髂前上棘和耻骨结节为圆心，分别以10 cm和5.3 cm为半径，在股前部画弧所形成的交点为其起始处的体表投影。阴部外浅动脉自股动脉内侧壁发出后，向内上走行，发出升支和降支两大主支，但也有少数升支和降支分别起于股动脉。升支出现率为88%，平均外径1 mm，多数经大隐静脉的浅面向内上方走行，经耻骨结节外侧缘或越过耻骨嵴跨腹股沟韧带达耻骨上区，分支分布于阴股沟区上端、下腹壁和阴阜区皮肤，多数与对侧同名动脉吻合，过半数细小分支转向下进入外阴部，分布于阴茎或阴蒂。降支出线率为94%，平均外径1.1 mm，阴部外浅动脉干和降支多数在大隐静脉下方通过，呈水平方向向内侧走行，发出分支分布于阴股沟区上端，与闭孔动脉前皮支升支血管之间存在吻合；降支在大阴唇外上方进入阴唇后，向下分布于大阴唇上端1/3，在大阴唇与阴唇后动脉终末支血管以本干的形式形成血管吻合。此外，阴部外浅动脉还恒定地发出一长股支，分布于大腿上端1/3内侧。阴部外浅动脉起始部外径为1～2.5 mm，蒂长2.4～6 cm，阴部外浅静脉多为1支，少数为2支，在汇入大隐静脉处多数位于阴部外浅动脉上方，少数位于下方，其外径为1.5～3.7 mm（图4-20-1）。
图4-20-1 阴部外浅动脉走行示意图
阴唇后动脉是阴部内动脉终末支血管之一，主干在球海绵体肌和坐骨海绵体肌之间的沟内，向内上方走向大阴唇，自会阴浅横肌至阴道口后缘，阴唇后动脉多数为2支，少数为1支。主干在阴道口后缘水平，平均外径1 mm，距会阴正中线平均2.7 cm，距皮肤表面2.6 cm，主要分布于大阴唇后端1/3和小阴唇，并在大阴唇皮下恒定地以本干的形式与阴部外浅动脉和（或）阴部外深动脉形成血管吻合，该吻合位于大阴唇内。阴唇后动脉主干在阴道口后缘前后各1.5 cm的范围内，恒定地向阴股沟区发出2～3支，即阴唇后动脉外侧支，发出后向前外侧走行，分布于阴股沟皮瓣下端，与闭孔动脉前皮支和旋股内侧动脉在大腿内上方的分支相吻合（图4-20-2）。
图4-20-2 阴唇后动脉走行示意图
闭孔动脉前皮支多数来自闭孔动脉前支，少数来自旋股内侧动脉。闭孔动脉前皮支紧邻耻骨下支外缘或穿经其外侧骨质浅出，浅出处血管外径0.8 mm，浅出点距会阴正中线约3 cm，距阴道口前缘约1.7 cm，距耻骨下支外侧缘0.6 cm。血管浅出后，迅速发出升支、降支和大阴唇分支，分布于阴股沟皮瓣中部和大阴唇，有同名静脉伴行。
髂腹股沟神经的皮支在精索与皮下环外侧脚之间出皮下环，向下方走行，分布于阴股沟皮瓣的上端。阴唇后神经来自会阴神经，与同名血管伴行，越过会阴浅横肌后，主要分布于大阴唇，在阴道口后缘水平，距会阴正中线约2.8 cm，距皮肤表面约2.5 cm，在阴道口后缘前后各1.5 cm的范围内发出2～3支阴唇后神经外侧支，分布于阴股沟皮瓣后部。股后皮神经会阴支，是股后皮神经到会阴区的分支，主要分布于大阴唇，在阴道口后缘水平，距会阴正中线约2.9 cm，距皮肤表面2.5 cm，其中有2～3支自股后皮神经本干发出，分布于阴股沟皮瓣后外侧。
阴股沟区皮肤为多源性血供，阴部外浅动脉及髂腹股沟神经分布于皮瓣的前中部，阴唇后动脉神经以及闭孔动脉前皮支分布于皮瓣的后中部。根据该部位有多支血管相互吻合的特点，可形成以上方的阴部外浅动静脉为蒂，或以闭孔动静脉前皮支为蒂，以及以下方的阴唇后动静脉为蒂的阴股沟皮瓣。
【适应证】
（1）以阴部外浅动静脉为血管蒂的阴股沟皮瓣游离移植，适用于手、前臂及足部皮肤软组织缺损的修复；带蒂转移适用于阴茎、阴囊、尿道的再造及修复，以及耻骨上区及腹股沟区皮肤软组织缺损的修复。
（2）以阴唇后动静脉为蒂的阴股沟皮瓣最适用于阴道再造，也可以用于其周围创面的修复。
（3）以闭孔动静脉前皮支为蒂的阴股沟皮瓣可用于较小创面的修复，以及阴道直肠瘘的修复。
【手术方法】
（一）以阴部外浅血管为蒂的阴股沟皮瓣
1.皮瓣设计 根据受区需要，以会阴部及大腿间的皱襞为长轴设计皮瓣。皮瓣上界可至下腹部，下界达坐骨结节，宽度9 cm。其中大腿侧宽5 cm，会阴侧宽4 cm。若同时修复手背及虎口，可设计成双叶皮瓣。上叶包含阴部外浅动静脉升支，位于下腹部，用于修复虎口；下叶包含阴部外动静脉的降支，位于阴股沟区，用于修复手背（图4-20-3）。
图4-20-3 阴部外浅血管为蒂的阴股沟皮瓣设计示意图
2.手术步骤 先切开皮瓣近端的外侧缘，在深筋膜下向内侧分离，找到大隐静脉，沿其走行分离即可找到阴部外浅静脉汇入大隐静脉处，并将其分离出来。然后在阴部外浅静脉的上方或下方找出阴部外浅动脉主干及其升支和降支，确认血管主要分支进入皮瓣内。继之，切开皮瓣两侧及远端，在深筋膜下从两侧向中间分离至中间皱襞处，再从远端向近端分离，将皮瓣完全掀起。离断血管蒂将皮瓣移至受区。如果带蒂局部转移移植，可采用逆行切取皮瓣。先切开皮瓣两侧及远端，从两侧向中间分离至阴股沟皱襞处，再从远端向近端分离，将皮瓣掀起至蒂部，蒂部血管不需游离出来。供区宽度在8 cm以内可直接缝合。(https://www.daowen.com)
（二）以阴唇后动静脉为蒂的阴股沟皮瓣再造阴道
1.皮瓣设计 在两侧阴股沟区以阴股沟皱襞为纵轴，平阴道口后缘向上各设计一个皮瓣，长为11 cm，宽为5～5.5 cm，并将蒂部2～3 cm宽表皮去除，供作通过阴唇皮下隧道皮下蒂。
2.手术步骤 采用逆行切取方法较为方便。按设计线切开皮瓣两侧及远端，在深筋膜下，由皮瓣远端向蒂部分离，直达阴道口后缘水平，皮瓣蒂部的血管神经不需解剖显露。如施行阴道再造，需将皮瓣蒂部去除2～3 cm宽表皮，去除表皮部位置于阴唇皮下隧道内，应使皮瓣向中线无张力转移至阴道腔穴内。皮瓣供区创面直接缝合。
【典型病例】
病例一：以阴部外浅血管为蒂的阴股沟皮瓣再造阴囊。
患者男性，25岁。3岁时阴囊及睾丸被猪咬掉而缺损。入院后应用两侧阴股沟皮瓣再造阴囊。在两侧阴股沟分别设计以阴部外浅动静脉为蒂的阴股沟皮瓣，皮瓣长12 cm，宽6 cm，采用逆行切取法，将皮瓣从远端向近端掀起至蒂部。于阴茎腹侧根部下方做一横向切开，并向下浅行分离2 cm，在其创面从右向左掀起一筋膜脂肪瓣至正中线处，将两个硅胶睾丸假体分别置放于筋膜脂肪瓣两侧，将两侧皮瓣分别转移至阴囊受区。两侧皮瓣供区创面直接缝合。术后皮瓣全部成活，再造阴囊外形逼真（图4-20-4）。
病例二：以阴唇后血管为蒂的阴股沟皮瓣再造阴道。
患者女性，23岁。因先天性无阴道入院。在硬膜外麻醉下，应用以阴唇后动静脉神经为蒂的双侧阴股沟皮瓣再造阴道。先采用水压分离法进行阴道造穴。在两侧以会阴与大腿间的皱襞为轴，各形成一个阴股沟皮瓣，皮瓣长11 cm，宽5 cm，皮瓣蒂部平行于阴道口后缘，将皮瓣掀起后，皮瓣蒂部去除2 cm宽表皮，皮瓣通过阴唇皮下隧道，将两个皮瓣皮面朝内缝合成筒状，送入阴道腔穴，完成阴道再造。皮瓣供区创面直接缝合。术后皮瓣完全成活，皮瓣供区瘢痕不明显，会阴部外形满意（图4-20-5）。
【注意事项】
（1）切取以阴部外浅血管为蒂的阴股沟皮瓣时，血管蒂位于卵圆窝部位。该部位脂肪较多，并有淋巴结，在不损伤血管蒂的情况下，尽量少带脂肪组织，勿将淋巴结带到皮瓣上。
（2）以阴部外浅血管为蒂的阴股沟皮瓣长度在13 cm以内皮瓣很薄；若长度超过13 cm以后，皮瓣远端已达臀沟附近，脂肪垫较厚，若将脂肪全部带到皮瓣上，皮瓣远端太厚，故可将皮瓣远端脂肪修剪成真皮下血管网皮瓣。
（3）应用阴唇后血管为蒂的阴股沟皮瓣再造阴道，皮瓣蒂部皮下脂肪较厚，分离应细致，血管蒂不需游离出来，但要防止误伤血管蒂。
（4）阴股沟皮瓣的优缺点：血管位置走行相对恒定，解剖容易，血管口径较粗大，既可局部转移，也可游离移植。皮瓣薄且柔软。供区隐蔽并可直接缝合，会阴外形不受任何影响，而且遗留瘢痕不明显。缺点是游离移植血管蒂偏短，靠近会阴侧皮肤色泽较暗，不能用于面颈部皮肤的修复。
图4-20-4 阴股沟皮瓣再造阴囊
A.术前；B.术后
图4-20-5 阴股沟皮瓣再造阴道
A.术前皮瓣设计；B.皮瓣掀起并通过阴唇皮下隧道；C.阴道再造术后；D.阴道再造术后会阴部外形
（袁湘斌）