旋髂深动脉穿支皮瓣
下腹部皮肤血供主要由旋髂浅动脉及穿支供应，旋髂深动脉位置相对较深，其终末支沿髂嵴内侧弧形向后，主要供应髂骨血供，临床上较少应用旋髂深动脉穿支皮瓣，而主要应用旋髂深动脉穿支髂骨皮瓣。因传统髂骨肌皮瓣骨块与皮岛之间紧密相连，不但无法灵活放置皮岛，腹肌的大量切取往往造成术后腹疝的发生，在很大程度上限制了其临床应用和推广。随着解剖技术的深入，旋髂深动脉穿支嵌合髂骨皮瓣（chimeric deep circumflex iliac artery perforator flap，DCIAPF）的出现弥补了上述不足，能够在获得最佳修复效果的同时最大限度地降低供区损害。经Safak等和Kimata等的不断改良，DCIAPF作为髂骨肌皮瓣的穿支皮瓣形式获得了新生。2007年康庆林等设计报道了以旋髂深动脉供应的髂骨穿支皮瓣修复5例四肢骨缺损合并皮肤软组织缺损的临床研究，认为嵌合旋髂深动脉穿支皮瓣的髂骨瓣临床应用更为灵活。
【应用解剖】
旋髂深血管在腹股沟韧带上或下1.5 cm处发生。男性多起于股动脉，女性多起于髂外动脉。58%起自髂动脉到达腹股沟韧带，42%起自股动脉（大部分是对侧的股动脉）到达腹股沟韧带，血管直径处于1.5～3.0 mm。位于动脉的前上方可见两条伴行静脉，在进入髂外静脉前1～2 cm处合并，外径为3.0～5.0 mm，多在髂外动脉前方处汇入髂外静脉。旋髂深动脉由起始部发出后，沿腹股沟韧带深面筋膜鞘内向外上方斜行走向髂前上棘稍内侧，在此分出深、浅两支，浅支出筋膜后穿行于腹横肌与腹内斜肌之间，其主干分布于皮肤。深支经髂前上棘内侧，在髂筋膜与髂肌之间，紧贴骨盆内壁筋膜面，沿髂嵴内侧弧形向后，沿途与股外侧皮神经交叉，发出数根肌支与骨膜支，并与髂腰动脉、臀上动脉及旋股外侧动脉之间有吻合。
【适应证】
（1）用于修复因创伤或肿瘤切除后四肢骨与软组织缺损。
（2）修复及重建肿瘤切除后下颌骨缺损。
【手术方法】
以切取旋髂深动脉穿支髂骨皮瓣为例。
1.手术设计
于患者体表扪及供侧髂前上棘（anterior superior iliac spine，ASIS），根据下颌骨缺损范围沿髂嵴方向标记截骨长度，注意保留ASIS后方约2 cm的髂嵴。参照健侧牙槽嵴高度确定截骨高度，使重建后的下颌骨稍低于健侧防止骨外露。以ASIS上方5 cm、后方4 cm处为圆心，利用手持式多普勒超声在半径5 cm的圆形范围内扫查并标记旋髂深动脉皮肤穿支，并根据预估软组织缺损大小以穿出点为中心设计皮岛（图4-18-1A）。
2.手术步骤
患者取仰卧位，供侧垫高臀部。根据术前设计切开皮岛内侧皮肤皮下组织达腹壁肌层表面，在3.5倍手术放大镜下自内向外小心分离将皮岛掀起，暴露可靠穿支后根据其实际穿皮点矫正皮岛设计。切开皮岛其余各侧，于腹壁肌层中逆行解剖穿支至髂嵴，沿途结扎营养腹肌的分支，皮岛切取完成后根据受区需要行显微修薄处理。
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图4-18-1 旋髂深动脉穿支髂骨皮瓣切取
A.术前穿支定位；B.DCIAFP术中制备；C.供区术口直接拉拢缝合
图4-18-2 左下牙龈癌患者，DCIAPF修复
A.术前；B.术前左牙龈癌；C.术前X线片；D.术后外形；E.术后肿瘤切除；F.术后髂骨瓣重建下颌骨X线片
弧形切开髂嵴至腹股沟韧带中点，显露髂嵴、腹外斜肌和腹股沟韧带。切断腹股沟韧带上的肌肉附着暴露下方的股血管，于髂外动脉和股动脉交界处找到旋髂深血管束起始部并加以游离。保护跨过其上方的髂腹股沟神经并顺血管束走行逐层切开腹壁，可见旋髂深血管行经ASIS后发出若干细小穿支营养髂骨内板。分离并保护股外侧皮神经，沿髂骨内板切开腹肌，保留血管周围约1 cm肌袖与髂骨相连，继续向上游离血管蒂至与皮岛血管相续。自髂骨外板表面剥离附着于此的阔筋膜张肌和臀中肌，尽量使外板的表面不携带软组织。依据下颌骨缺损自ASIS后方2 cm处以微型动力骨锯行髂骨截骨。骨块和皮岛均完全自供区游离后检查血运状态，待受区血管制备完成后断蒂。严密分层缝合腹壁以免腹疝发生（图4-18-1B、C）。
【典型病例】
患者男性，53岁，诊断为左下牙龈癌。术中原发灶切除后，缺损范围波及舌侧牙龈及颊黏膜，行DCIAPF修复（图4-18-2）。
【应用优势】
与传统髂骨肌皮瓣不同，DCIAPF皮岛血供不再依赖营养髂骨的肌穿支，而是由旋髂深动脉的终末皮肤穿支供应。骨瓣与皮岛直接依靠旋髂深血管终末段相连，形成嵌合形式，既使用同一个血管蒂，又相互分离，通过吻合旋髂深血管即可达到两者的同时供血，并可通过观察皮岛监测骨瓣的血运状态。DCIAPF的优点在于：受区方面，皮岛设计和放置灵活性增加，容积显著减小并可进行显微修薄处理，避免了术后臃肿和二期修薄的痛苦，不仅更容易满足颊部、口角、口底、舌腹等较薄或较远部位的软组织缺损修复的美观需要，而且利于种植体的植入，二期暴露和种植体周围软组织袖口的形成和封闭，减少种植体周围炎的发生。供区方面，逆行解剖穿支可最大限度地保存腹壁肌肉，降低腹疝的发生率；同时软组织的保留使得供区丰满仅遗留线性瘢痕，改善了传统髂骨肌皮瓣切取后供区显著凹陷的缺点，减小了供区的功能和外观损害。
【注意事项】
在腹壁的解剖研究中发现，旋髂深动脉终末穿支出现率为92%，多数为单一穿支，平均直径（1.0±0.1）mm。声学多普勒因廉价无创、操作简单而广泛应用于穿支皮瓣的定位，但抗干扰能力差且无法辨别穿支源血管是其主要缺点。腹部存在旋髂浅、腹壁下和肋间后血管穿支的多方干扰，在该部位使用声学多普勒定位旋髂深动脉穿支可能会造成假阳性标记或错误标记而导致皮岛切取失败。有些患者旋髂深动脉终末穿支缺如，术前定位的穿支信号来自旋髂浅动脉，且该血管与旋髂深动脉分别独立自股动脉发出而无共干部分，两者之间无显著交通，必须另外吻合一套受区血管方能同时重建皮岛血运。在临床应用中也偶见旋髂深血管过于壁薄而细小，不适宜逆行解剖及吻合的病例。故笔者认为，当拟行DCIAPF重建下颌骨复合软组织缺损时，术前进行旋髂深动脉及其皮肤穿支的影像学检查评估穿支来源及管径条件是十分必要的。
（蒋灿华 何 悦）