阴囊皮瓣
阴囊皮肤薄而柔软，富有弹性。虽有稀疏阴毛，但在中隔及其两侧方2 cm以内区域为乏毛区。根据阴囊血供特点，李式瀛等于1986年应用中隔血管神经束岛状皮瓣修复尿道下裂。2000年李森恺等应用以阴囊前动脉为血管蒂阴囊岛状皮瓣修复尿道下裂，皮瓣血运可靠，并带有感觉。前者是修复尿道下裂首选皮瓣，后者适用于阴囊中隔皮肤已曾使用或困难型尿道下裂再次手术修复。
【应用解剖】
阴囊中隔皮瓣血供来源于阴囊后动脉。阴囊后动脉来源于阴部内动脉发出的会阴动脉，会阴动脉经会阴浅横肌浅面或经肌质进入尿生殖三角，分为会阴横动脉和阴囊后动脉两个终末支，阴囊后动脉外径约1.3 mm。阴囊后动脉在尿生殖三角内位于会阴浅筋膜深面，居球海绵体肌与坐骨海绵体肌之间，由后向前走行途中发出细小血管分支经中隔筋膜营养阴囊大部皮肤。阴囊后静脉及神经与动脉伴行，因此，阴囊皮瓣有良好的感觉功能（图4-19-1）。
阴囊前动脉源于阴部外浅动脉，阴部外浅动脉多数为一支，少数为两支，均直接发自股动脉内侧壁。来自一支型阴部外浅动脉的阴囊前动脉，在阴茎根部侧方发出后，在阴囊肉膜层内走行，进入阴囊前区即分成阴囊前动脉内、外侧支。外侧支较为细小，分布于阴囊前方，与阴囊外侧动脉终末支血管相吻合。内侧支大致平于阴囊中缝，走向阴囊后部，分布于阴囊前区中缝两侧皮肤，并与对侧同名血管及阴囊中隔动脉终末支血管之间存在血管吻合。两支型阴部外浅动脉一般分为升降两大主支，阴囊前动脉主要来自其降支，其分支分布及其血管吻合情况与一支型阴部外浅动脉的阴囊前动脉相似（图4-19-2）。阴囊前静脉与动脉伴行，口径略粗。
图4-19-1 阴囊中隔皮瓣血供
图4-19-2 阴囊前动脉分布示意图
以阴囊前动静脉为血管蒂的阴囊皮瓣，用于再造尿道的血管是阴囊前动脉内侧支，皮瓣内侧界为阴囊中缝，外侧界为阴囊向外延伸2～3 cm。如皮瓣包含有阴囊前动脉外侧支，则可以一侧全阴囊形成皮瓣。皮瓣的神经来自髂腹股沟神经，此神经自腹股沟皮下环浅出后，主要分布于腹股沟区上端及阴囊前外侧区皮肤。
【适应证】
（1）以阴囊后动静脉神经为蒂的阴囊中隔皮瓣最适用于阴茎体型、阴茎阴囊型尿道下裂，也适用于修复阴茎皮肤缺损。
（2）以阴囊前动静脉为蒂的阴囊皮瓣适用于阴茎皮肤缺损的修复，以及阴囊中隔皮肤已曾使用过或困难型尿道下裂再次手术修复。
【手术方法】
（一）以阴囊后动静脉为蒂的阴囊中隔皮瓣修复阴茎阴囊型尿道下裂
1.皮瓣设计 以阴囊中隔为轴设计皮瓣，皮瓣两端呈“V”形，使原尿道外口位于皮瓣内。皮瓣大小：在成人宽为2～2.5 cm，在儿童宽为1.8 cm；皮瓣长度以再造的尿道向阴茎腹侧翻转后能达到阴茎头顶端为准（图4-19-3A）。
2.手术步骤 先矫正阴茎弯曲畸形，彻底切除纤维束带，达到阴茎完全伸直为止。然后切开皮瓣一侧阴囊皮肤及肉膜，缝线牵拉阴囊近中侧皮肤，用示指和拇指将睾丸固定于切口外侧，在肉膜下向中隔深部分离，即可见到中隔血管束。也可用无影灯做光源，做透光试验，观察阴囊后动静脉走行位置。同法做皮瓣对侧切口，根据血管走向分离，形成一个带有阴囊后动静脉神经的阴囊皮瓣（图4-19-3B）。以导尿管为支架，将皮瓣皮面朝内卷成管状形成尿道，原外口处用所设计的三角皮瓣翻转缝合完成尿道吻接（图4-19-3C）。将形成的尿道翻转至阴茎腹侧，并固定数针，以防尿道回缩及尿瘘形成，缝合阴茎两侧皮肤，覆盖于形成的尿道上。阴囊皮瓣供区创面直接缝合（图4-19-3D）。
（二）以阴囊前动静脉为蒂的阴囊皮瓣修复阴茎阴囊型尿道下裂
图4-19-3 以阴囊后动静脉为蒂阴囊皮瓣修复尿道下裂
A.皮瓣设计；B.皮瓣游离；C.缝制尿道；D.尿道皮瓣转移(https://www.daowen.com)
1.皮瓣设计 拉紧展平阴囊皮肤，在中缝两侧阴囊前区皮下，两侧阴囊前动脉清晰可见，选择一侧阴囊作为皮瓣供区，以阴囊前动静脉为蒂，设计一个包含阴囊前动脉内侧支、两端呈“V”形的轴型皮瓣，其内侧界为阴囊中缝，外侧界根据皮瓣宽度而定，皮瓣长度及宽度同阴囊中隔皮瓣（图4-19-4A）。
2.手术步骤 按设计线切开阴囊皮肤、肉膜，在阴囊肉膜下层剥离掀起皮瓣，在阴茎根部侧方剥离时，慎勿损伤在阴囊肉膜层内走行的阴囊前动脉，血管走行部位在阴囊肉膜深层，其他部位可在皮下剥离（图4-19-4B）。尿道再造同前所述（图4-19-4C）。阴囊供区创面直接缝合（图4-19-4D）。
【典型病例】
患者男性，4岁。出生后发现阴茎向腹侧弯曲，检查见尿道外口在阴茎根部，阴茎向腹侧弯曲。手术彻底切除阴茎腹侧束带及瘢痕，矫直阴茎，切取长4 cm、宽2 cm的以阴囊后动静脉为蒂的阴囊中隔皮瓣，带蒂转移完成尿道下裂修复。术后排尿通畅（图4-19-5）。
图4-19-4 以阴囊前动静脉为蒂的阴囊皮瓣修复尿道下裂
A.皮瓣设计；B.皮瓣游离形成尿道；C.再造尿道向阴茎腹侧转移；D.阴茎腹侧及阴囊供区创面缝合
图4-19-5 以阴囊后动静脉为蒂阴囊中隔皮瓣修复尿道下裂
A.术前；B.皮瓣设计；
图4-19-5（续）
C.术后；D.术后排尿通畅
【注意事项】
（1）设计阴囊皮瓣时，尿道口缝接部位皮瓣要有足够的宽度，防止吻合口狭窄，需将皮瓣两端设计成“V”形。皮瓣近端“V”形将原尿道口包括在皮瓣内；皮瓣远端设计“V”形，以保证尿道外口的宽敞。
（2）以阴囊后动静脉为蒂的阴囊中隔皮瓣是尿道下裂的首选皮瓣。而以阴囊前动静脉为蒂的阴囊皮瓣不作为尿道下裂的首选皮瓣，其适应证为：阴囊中隔皮肤已曾使用且阴茎包皮又不足以形成尿道的组织缺损严重的尿道下裂患者。
（3）切取阴囊前动静脉为蒂的阴囊皮瓣时，手术前展平阴囊皮肤，强光照射，明确阴囊前动脉的位置和走行，在掀起游离蒂部时，需在肉膜下层剥离，以免损伤血管。切取阴囊后动静脉为蒂的阴囊中隔皮瓣时，在术中亦可应用强光照射，通过透光明确血管走行，防止损伤血管蒂。
（4）阴囊后动静脉形成的阴囊中隔皮瓣的优缺点：阴囊皮肤薄且柔软，富有弹性，以阴囊后动脉为蒂形成的阴囊皮瓣血供丰富，有利于尿道及阴茎皮肤缺损的修复。阴囊正中多为无毛区，若毛发密集，不宜采用该皮瓣修复尿道缺损。
（5）阴囊前动静脉为蒂形成阴囊皮瓣的优缺点：皮瓣供血动脉恒定，提供的组织量丰富，可以形成有潜在生长能力的尿道。其缺点是皮瓣上可能生有毛发，由于血管蒂的牵扯和供瓣区的缝合，可能导致阴茎轻度扭转和阴囊形态的改变。
（袁湘斌）