臀上（下）动脉穿支皮瓣
以臀上下动脉供血的臀大肌肌皮瓣因其血供丰富、操作可靠、并发症少，成为臀部创面常规的修复方法。但臀大肌肌皮瓣存在以下缺点：血管蒂位置较深，手术操作复杂，出血量大，切取困难；臀大肌切取后造成供区功能影响，影响伸髋及外旋功能，导致起身困难或步态失调；部分肌肉切取后造成无效腔，影响愈合；臀大肌肌皮瓣血管蒂长度短，不宜游离和局部转移。臀上动脉和臀下动脉穿支是臀区皮肤的主要血供来源，可以设计以这些穿支血管为轴切取保留肌肉的穿支皮瓣，是臀大肌肌皮瓣的改良形式，手术操作方便，也可以克服很多肌皮瓣的缺点。
【应用解剖】
臀区有20～25个肌肉筋膜皮肤穿支和肌间隙筋膜皮肤穿支，口径1～1.5 cm，长度3～8 cm，穿支动脉伴行1～2条静脉。
臀上动脉穿支定位点位于髂后上棘与大转子连线中上1/3处，其连线为轴线。
臀下动脉穿支定位点位于髂嵴后与坐骨结节外侧连线的中下1/3处，轴线位于臀横纹上方（图5-14-1）。
【适应证】
臀上动脉穿支皮瓣适合修复骶尾部下部创面，臀下动脉穿支皮瓣适合修复坐骨结节处创面。
【手术方法】
1.皮瓣设计
（1）臀上动脉穿支皮瓣穿支位置位于髂后上棘与大转子连线中上1/3处，其连线为皮瓣轴线，术前可用多普勒确定穿支位置。皮瓣大小根据创面情况，选择供区可直接拉拢缝合为宜，皮瓣一般宽度不超过10～12 cm，长度可达20～26 cm。
（2）臀下动脉穿支定位点位于髂嵴后与坐骨结节外侧连线的中下1/3处，轴线位于臀横纹上方，纵轴宜以臀区中部沿大转子向下方为佳。
2.手术步骤
（1）臀上动脉穿支皮瓣：按术前设计切开皮肤及皮下组织，皮瓣的外侧多位于髂胫束、臀肌膜，以及阔筋膜张肌的浅面，远离血管，故由外向内沿深筋膜层掀起皮瓣为方便。当到达术前定位穿支处时，仔细寻找分离由臀大肌肌膜穿出的臀上动脉穿支，通常选择粗大穿支血管束，结扎周围细小的穿支血管。循穿动脉向肌束间深入分离血管蒂至臀上动脉起始部，即可获得长度为7～12 cm的血管蒂，此时将整个皮瓣掀起用于旋转或游离修复创面，供区直接拉拢缝合（图5-14-2）。
图5-14-1 臀上（下）动脉穿支皮瓣解剖
A.臀上动脉穿支解剖；B.臀上动脉穿支与肌支关系；C.臀下动脉穿支解剖；D.臀下动脉穿支与肌支关系
图5-14-2 臀上动脉穿支皮瓣的设计
A.皮瓣切取；B.皮瓣转移
（2）臀下动脉穿支皮瓣：皮瓣切取方法与上述类似，不同点在于循穿动脉向肌束间深入分离血管蒂至臀下动脉起始部时，需打开骶筋膜，此时应注意保护坐骨神经及阴部内动脉。皮瓣游离后的血管蒂长度可达10～14 cm。
【典型病例】(https://www.daowen.com)
病例一：臀上动脉穿支皮瓣修复骶部创面。
患者男性，62岁。因腰椎骨折截瘫致骶部压疮入院。术中彻底清创止血冲洗后，创面为9 cm×8 cm，切取臀上动脉穿支皮瓣，岛状瓣旋转一期闭合创面，创面一期愈合，随访压疮未复发（图5-14-3）。
病例二：臀上动脉穿支皮瓣修复骶部创面。
患者男性，52岁。因截瘫致骶部压疮入院。术中彻底清创止血冲洗后，创面为12 cm×7 cm，切取臀上动脉穿支皮瓣，单叶瓣一期闭合创面，创面一期愈合，随访压疮未复发（图5-14-4）。
病例三：臀上动脉穿支皮瓣修复臀骶部压疮。
患者男性，21岁。因颅脑外伤长期卧床致左臀骶部压疮7 cm×6 cm。手术切除瘢痕及肉芽组织后设计以左侧臀上动脉穿支为蒂的双叶皮瓣16 cm×8 cm，转位80°修复创面，供区直接缝合，伤口Ⅰ期愈合，术后随访1年，压疮无复发（图5-14-5）。
【注意事项】
（1）术中应严格按解剖层次切取肌皮瓣，臀大肌与臀中肌之间为一层疏松结缔组织，在此间隙内很容易将两者分离，不易损伤营养血管，出血也少。
（2）切取肌皮瓣时应小心分离臀上动脉浅支，术中不应暴露臀上动脉主干，以免损伤造成难以控制的出血。
（3）切取臀大肌上部肌皮瓣时，注意保护进入皮瓣的臀下神经分支；切取臀股部肌皮瓣时，注意保护股后皮神经，以使皮瓣旋转后有良好的感觉功能。
图5-14-3 臀上动脉穿支皮瓣修复骶部创面
A.清创后皮瓣设计；B.游离皮瓣，保留穿支血管；C.皮瓣游离；D.皮瓣转移术后；E.术后2周；F.术后3周
图5-14-4 臀上动脉穿支皮瓣修复骶部创面
A.压疮创面清创后；B.皮瓣转移术后
图5-14-5 臀上动脉穿支皮瓣修复臀骶部压疮
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移
（4）臀大肌是髋关节的巨大伸肌，切取整个臀大肌作为供肌，对非截瘫患者不宜选用，以免切除后造成很大的功能障碍，宜选用部分臀大肌肌皮瓣作为供区，术后对髋关节功能影响较小。
（冯 光）