臀大肌肌皮瓣

第十三节　臀大肌肌皮瓣

臀大肌是臀部最大的菱形肌，位置表浅。主要营养血管为臀上动脉和臀下动脉，属双血管蒂型，临床上可根据实际需要形成多种形式的肌皮瓣。臀大肌肌皮瓣邻近骶尾部、坐骨结节和股骨大转子部，带蒂转移主要用于治疗这些部位压疮，游离移植可用作乳房再造使用。由于肌皮瓣包含主要血管蒂，血运丰富，抗感染力强，可一期修复巨大压疮创面。术后肌肉起到良好的衬垫作用，减少皮肤与深部结构粘连，是治疗这些部位压疮常用的肌皮瓣。

【应用解剖】

臀大肌肌腹大而厚，肌的主要功能是使大腿伸展、外旋。臀大肌起于髂嵴后部、骶尾骨背面和骶结节韧带，肌纤维斜向外下，上半部与下半部浅层纤维止于髂胫束，下部深层纤维止于股骨臀肌粗隆。臀大肌血供主要由臀上动脉和臀下动脉供应。前者经梨状肌上缘进入臀部后即分为深、浅两支。深支与臀上神经伴行，走行于臀中肌深面，支配臀中肌和臀小肌；浅支在梨状肌与臀中肌间隙穿出后分成数支，呈扇形分布至臀大肌上半部。后者与臀下神经伴行经梨状肌下缘穿出后，肌支支配臀大肌下半部，皮支在臀大肌下缘浅出后供养肌后侧皮肤（图5-13-1）。两者在肌肉内有丰富的吻合。支配臀大肌的神经来自臀下神经。临床上可根据需要形成臀大肌上部肌皮瓣、臀大肌下部肌皮瓣、臀股部肌皮瓣及全臀大肌肌皮瓣，通过旋转或推进方式修复骶部压疮。从臀大肌功能考虑，最好用其上半部，因下半部在功能方面占主导地位，保留下半部术后几乎不造成髋关节伸展功能障碍。

图5-13-1　臀大肌的形态及血供

【手术方法】

（一）臀大肌上部肌皮瓣

以臀上动脉浅支为血管蒂的臀大肌上部肌皮瓣用于修复骶尾部压疮。由于保留了臀大肌下半部，切取后对伸髋功能影响较小。供区创面不能一期闭合、需用游离皮片修复、增加了术后护理的困难等是其缺点。根据需要可形成旋转瓣、岛状瓣和推进瓣。

1.旋转瓣

（1）皮瓣设计：以臀上动脉为轴设计皮瓣，先用甲紫画出髂后上棘与股骨大转子尖端的连线ab，该线为皮瓣设计轴心线；皮瓣旋转轴o位于连线中上1/3交点，即臀上动脉出梨状肌上缘处。从o点到皮瓣最远点c的距离应稍大于o点至创面最远点d的距离，皮瓣内侧缘与骶部创面相连，皮瓣远端大小与形状在旋转后应能较好地闭合创面（图5-13-2A）。

（2）手术步骤：手术在腰麻或硬膜外麻醉下进行。患者取俯卧位，按皮瓣设计先做臀部外上方切口，在相当于髂后上棘与股骨大转子弧形连线上注意寻找臀大肌和臀中肌间隙，两肌之间为疏松结缔组织，用钝性方法很容易将两者分离（图5-13-2B）。掀起臀大肌即能清楚见到3～4支臀上动脉浅支血管走行于肌肉深面。用手指在臀大肌深面向皮瓣远侧分离，臀大肌上部纤维移行于髂胫束处，与大粗隆间有滑囊相隔，容易分离。远侧皮瓣切开后，根据血管走行情况做内下方切口。对于从臀下神经束来的神经分支应尽量保留，不予切断，并将其向近侧游离至臀下神经出口处。掀起肌上瓣，小心分离臀上动脉浅支血管蒂部，术中不需显露臀上动脉主干，以免损伤而造成难以控制的出血。最后做内侧切口，至此臀大肌上部肌皮瓣已完全游离，形成以臀上动脉浅支为血管蒂的岛状肌皮瓣（图5-13-2C）。将皮瓣向内旋转150°修复骶部创面，供区创面用中厚皮片覆盖（图5-13-2D）。

2.岛状瓣

（1）皮瓣设计：标明髂后上棘与股骨大转子连线中上1/3交点，该点为皮瓣的旋转轴。在连线上方根据骶部创面大小及形状设计皮瓣，注意从轴点至皮瓣最远端距离要大于至创面最远端距离。标明皮瓣与创面间切开线（图5-13-3A）。

（2）手术步骤：先作皮瓣蒂部及上部切口，寻找臀大肌与臀中肌间隙，将两者钝性分离。掀起臀大肌显露走行于肌肉深面的臀上动脉浅支血管，确认血管进入皮瓣区后，切取岛状肌皮瓣。处理蒂部时在肌皮瓣的营养血管周围保留少量臀大肌纤维，形成窄小肌肉蒂，既保护血管蒂，又方便转移（图5-13-3B）。将肌皮瓣向内旋转约180°，修复骶部创面，供区创面一期缝合或用中厚皮片修复（图5-13-3C）。

3.推进瓣臀上血管和臀下血管出梨状肌上、下缘后，向外走行进入肌肉，使肌皮瓣切取后可采用“V-Y”推进方式修复骶部压疮。皮瓣内可仅包含臀上动脉浅支，亦可包含臀上动脉和臀下动脉两支血管。临床根据压疮创面范围，可切取一侧或双侧臀大肌推进肌皮瓣，全部创面可一期闭合。

图5-13-2　臀大肌上部肌皮瓣修复骶部压疮

A.皮瓣设计；B.臀大肌分离；C.肌皮瓣的切取；D.肌皮瓣的转移

（1）皮瓣设计：在骶部创面两侧设计三角形皮瓣，底边位于内侧，与创面相连，大小与创面纵轴等宽，尖端位于外侧（图5-13-4A）。

（2）手术步骤：皮瓣切取方法同臀大肌上部肌皮瓣，皮瓣切取后向中线推进，全部创面呈“Y”形闭合。为增加肌皮瓣推进距离，可在外侧切断臀大肌（图5-13-4B）。

（二）臀大肌下部肌皮瓣

以臀下动脉为蒂的臀大肌下部肌皮瓣，局部转移可修复骶部、坐骨结节与股骨大转子部压疮。

1.旋转瓣

（1）皮瓣设计：沿臀大肌下缘画出弧形皮瓣切口线。治疗骶部、坐骨结节部压疮，皮瓣位于外侧（图5-13-5A）；治疗股骨大转子部压疮，皮瓣位于内侧。

（2）手术步骤：按设计做皮瓣下部切口，显露臀大肌下缘，用手指在臀大肌深面钝性分离，游离臀大肌至股骨附着处，将其切断后向上掀起肌皮瓣。术中一般不需要显露血管蒂，向内或向外旋转修复骶尾部、坐骨结节部或大粗隆部压疮（图5-13-5B）。供区可一期闭合（图5-13-5C）。

2.推进瓣

（1）皮瓣设计：标明髂后上棘与股骨大转子连线，在连线下方设计倒三角形皮瓣，三角形底边与骶部创面相连，大小与压疮纵径等宽，尖端位于外下方（图5-13-6A）。

（2）手术步骤：做皮瓣下部切口，显露臀大肌下缘，用手指钝性分离后翻起臀大肌，辨清走行于肌肉深面的臀下血管。做皮瓣上部切口，在臀上血管与臀下血管之间劈开臀大肌，最后做邻近压疮的皮瓣底部切口，将臀大肌下半部的骶骨附着部切下，形成以臀下血管为蒂的臀大肌下部肌皮瓣，呈“V-Y”推进修复骶部压疮（图5-13-6B）。

图5-13-3　臀大肌上部岛状肌皮瓣治疗骶部压疮

A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移

图5-13-4　双侧“V-Y”推进肌皮瓣修复骶部压疮

A.皮瓣设计；B.皮瓣推进

（三）臀股部肌皮瓣

以臀下动脉及其股后皮支为蒂的臀股部肌皮瓣，切取范围大，皮瓣旋转轴位于坐骨结节上方5 cm臀下动脉出梨状肌下缘处。皮瓣切取后对臀大肌功能影响较小，供区创面通常可一期闭合。

（1）皮瓣设计：先用甲紫标明股骨大转子与坐骨结节连线中点，以该点至腘窝中点做一连线，此为皮瓣设计的轴心线，在该线两侧5 cm范围内设计舌状皮瓣，皮瓣远端可达腘窝上8 cm（图5-13-7A）。

图5-13-5　臀大肌下部肌皮瓣修复坐骨结节部压疮

A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移

图5-13-6　臀大肌下部推进肌皮瓣治疗骶部压疮

A.皮瓣设计；B.皮瓣推进

（2）手术步骤：先做皮瓣远侧切口，在深筋膜下，由远而近逆行切取皮瓣（图5-13-7B）。至臀大肌下缘时，应在肌肉深面向上解剖，使臀大肌下部包含在皮瓣内，以免损伤在臀大肌下缘浅出的股后血管和皮神经。部分臀大肌由内、外侧切口切断，必要时可显露臀下血管束，形成血管神经束岛状肌皮瓣（图5-13-7C），局部转移修复骶部（图5-13-7D）、会阴部、大转子部创面。

（四）全臀大肌旋转肌皮瓣

切取全臀大肌肌皮瓣或全臀股部肌皮瓣，结扎、切断臀上动脉浅支，形成以臀下动脉为蒂的全臀大肌皮瓣，向内旋转修复大转子和骶部压疮，全部创面可一期闭合。

（1）皮瓣设计：沿臀大肌上及外缘设计全臀大肌肌皮瓣，皮瓣起于骶部压疮上部，沿臀大肌上缘向外，在大转子上方弯向内，至大转子与坐骨结节之间，用于修复骶部压疮（图5-13-8A）。如同时合并有骶部和大转子部压疮，可将皮瓣向下延伸至股后部，形成全臀股部旋转肌皮瓣（图5-13-9A）。(https://www.daowen.com)

（2）手术步骤：先做皮瓣外上方切口，在臀大肌与臀中肌间隙钝性分离，由上向下掀起整个肌皮瓣。将臀大肌从其髂后上棘和骶骨附着处切下。为增加皮瓣旋转角度，需结扎、切断臀上动脉浅支，形成以臀下动脉为血管蒂的臀大肌肌皮瓣（图5-13-8B），向内旋转修复骶部创面（图5-13-8C），或同时修复骶部和大转子部创面（图5-13-9B）。

【典型病例】

病例一：臀大肌上部肌皮瓣修复骶尾部压疮。

图5-13-7　臀股部肌皮瓣修复坐骨结节部压疮

A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣游离；D.皮瓣转移

患者男性，35岁。1984年7月因多处骨折并发骶部压疮入院。入院后查骶部压疮面积为9 cm×10 cm，深达骶骨。术中彻底切除压疮部坏死组织，切取大小为10 cm×17cm的臀大肌上部肌皮瓣局部转移，一期修复创面，供区创面用中厚皮片覆盖。术后转移皮瓣全部成活，创面一期愈合，感觉部分存在。3年后复查，皮瓣生长良好，质地柔软，未再磨破。供区臀大肌下半部仍保留良好的伸髋功能，步态正常（图5-13-10）。

病例二：臀大肌上部岛状皮瓣修复骶部压疮。

患者男性，36岁。因脊髓肿瘤手术后下身瘫痪，引起骶部压疮。采用横行腰骶部皮瓣治疗，术后3个月压疮复发，再次入院手术。切除压疮，创面达10 cm×4.5 cm，切取右侧12 cm×6 cm臀大肌上部岛状肌皮瓣，以臀上动脉浅支及窄条臀大肌纤维为蒂，向内旋转修复骶部创面，供区创面直接缝合。术后皮瓣成活，创面一期愈合（图5-13-11）。

图5-13-8　全臀大肌皮瓣修复骶部压疮

A.肌皮瓣设计；B.肌皮瓣切取；C.肌皮瓣转移

图5-13-9　全臀股部旋转肌皮瓣修复骶部和大转子部压疮

A.肌皮瓣设计；B.肌皮瓣转移

图5-13-10　臀大肌上部肌皮瓣修复骶尾部压疮

A.术前骶尾部压疮；B.术中切取肌皮瓣；C.术后压疮一期修复

图5-13-11　臀大肌上部岛状皮瓣修复骶部压疮

A.术前；B.术后

病例三：双侧臀大肌推进肌皮瓣修复骶部压疮。

患者男性，17岁。1985年10月因第七颈椎骨折截瘫并发骶部压疮入院。压疮范围达9 cm×10 cm，深达骶骨。术中彻底切除压疮部坏死组织，切取9 cm×15 cm双侧臀大肌肌皮瓣，向中线推进，全部创面呈“Y”形闭合。术后创面愈合，2年后随访，压疮未复发（图5-13-12）。

病例四：臀腰部肌皮瓣修复骶部压疮。

患者男性，42岁。1990年2月因外伤致第十二胸椎骨折并发截瘫，1年后并发骶部压疮，久治不愈，压疮创面达9 cm×10 cm。术中切取10 cm×25 cm臀股部肌皮瓣，局部转移修复骶部压疮，全部创面一期闭合，皮瓣下置负压引流，术后切口一期愈合。半年后复查，压疮未复发（图5-13-13）。

病例五：全臀大肌旋转肌皮瓣修复骶部压疮。

患者男性，45岁。3个月前因第十二胸椎和第一腰椎骨折截瘫致骶部压疮而入院。术中切除骶部压疮，创面为7 cm×8 cm，切取18 cm×20 cm全臀大肌旋转肌皮瓣，结扎、切断臀上动脉浅支，以臀下动脉为蒂，局部旋转一期闭合创面。术后半个月，创面一期愈合。2年后复查，皮瓣成活良好，压疮未复发（图5-13-14）。

病例六：全臀股部肌皮瓣修复骶部及大转子部压疮。

患者男性，51岁。因外伤截瘫致骶部和大转子部压疮入院。术中彻底切除压疮创面，创面分别为7 cm×8 cm和4 cm×5 cm，切取20 cm×25 cm全臀股部旋转肌皮瓣，局部旋转修复骶部和大转子部压疮，术后创面一期愈合。半年后复查，皮瓣成活良好，压疮未复发（图5-13-15）。