肱桡肌皮瓣

第一节　肱桡肌皮瓣

肱桡肌皮瓣首先由Lai等（1981）应用于临床。1991年McGeorge等以桡动脉为蒂切取逆行的肱桡肌皮瓣修复手背。近年我国路来金等对肱桡肌进行了详细的显微解剖学研究，依据肱桡肌的不同供血来源及特点，设计以远端肌肉、肌腱为蒂的逆行肱桡肌皮瓣，并成功地应用于临床，为前臂远端及腕部的软组织修复，提供了一种新的手术方法。

以桡侧返动脉和桡侧副动脉为蒂的顺行肱桡肌皮瓣主要用于局部移位修复肘部软组织缺损，方法简单安全。若将桡动脉包含在皮瓣内，不仅可携带前臂皮瓣一起切取，而且显著增加肌皮瓣营养血管的长度和外径，便于进行吻合血管的游离移植，扩大了肱桡肌皮瓣的应用范围。

【应用解剖】

1.肱桡肌的形态解剖特点　肱桡肌是前臂桡侧最表浅的肌肉，为一长而扁的梭形肌，起于肱骨外上髁上方和外侧肌间隔，止于桡骨茎突基底。其近侧部形成肘窝的外侧缘，其内侧缘自上而下分别与肱肌、旋前圆肌和桡侧腕屈肌相邻，深面为桡侧腕长伸肌。肱桡肌肌腹于前臂中下1/3交界部移行为肌腱。近端深面有桡神经浅支、桡动脉及伴行静脉经过，远端肌腱的浅面有拇长展肌和拇短伸肌腱斜行跨过，其深面有桡动脉及伴行静脉、桡神经浅支走行，桡神经浅支在腕上5.0 cm处转至腕背桡侧。

2.肱桡肌的营养血管　肱桡肌的主要营养血管为桡侧副动脉、桡侧返动脉及肱动脉和桡动脉的肌支，以桡侧返动脉最为主要（图7-1-1）。根据笔者对20侧新鲜成人上肢标本的解剖学观察，桡侧副动脉出现率为90%，桡侧返动脉为100%，桡动脉发出的分支为85%，肱动脉发出的分支为45%。

图7-1-1　肱桡肌的血供

（1）桡侧副动脉：桡侧副动脉为肱深动脉的终末支，伴桡神经行于肱三头肌外侧头深面的桡神经沟内，在三角肌止点下方分为前支和后支。前支穿过臂外侧肌间隔，伴桡神经行于肱肌和肱桡肌之间，沿途发出1～3个肌支进入肱桡肌上段，终支与桡侧返动脉吻合。后支沿臂外侧肌间隔后面下行至肘部，终支与桡侧返动脉吻合。

（2）桡侧返动脉：桡侧返动脉为一短干，本组20侧中起始于桡动脉的占95%，发出后分为升支、横支和降支。升支于肱桡肌、桡侧腕伸肌与肱肌之间，沿桡管向外上走行，并与桡侧副动脉分支相互吻合。升支在上行中可发出1～4条肌支，营养肱桡肌及桡侧腕长伸肌。降支向外下伴随桡神经深支走行，营养旋后肌及桡神经深支。横支几乎水平进入肱桡肌和桡侧腕长伸肌，是肱桡肌血供的最主要血管，营养肱桡肌的绝大部分。

（3）桡动脉的肱桡肌肌支：肱桡肌除上述两组主要营养血管外，尚有来自桡动脉主干发出的横向肌支至肌腹和肌腱，通常为3～5条，平均4条，且与桡侧返动脉横支相平行，动脉外径和入肌点较恒定。

桡侧副动脉、桡侧返动脉、桡动脉的肱桡肌肌支均有两条静脉伴行，外径略粗于伴行动脉。

3.肱桡肌内微血管的显微解剖学特点桡侧副动脉供应中、上段肱桡肌肌腹，且与桡侧返动脉分支在肌腹内形成广泛吻合，形成明显的吻合弓。血管终末支经肱桡肌表面垂直穿出，形成皮支，营养其表面皮肤。桡侧返动脉营养肱桡肌的绝大部分，除与桡侧副动脉有广泛的吻合外，且与其远侧的桡动脉发出的肱桡肌肌支也有广泛的吻合，形成明显的吻合弓。因而，桡侧副动脉、桡侧返动脉、桡动脉的肱桡肌肌支在肱桡肌内形成了广泛的吻合网，相互代偿，重叠供血，形成网状血管结构。

4.肱桡肌的神经支配　肱桡肌的肌支由桡神经在桡管内发出，有1～2支，走行2～3 cm，斜行进入肌内。

【适应证】

（1）顺行肱桡肌皮瓣主要应用于以下两方面：①以桡侧返动脉或桡侧副动脉为蒂，局部移位修复肘部软组织缺损。②以桡动脉为血管蒂，可切取较大面积的肱桡肌皮瓣进行游离移植，修复受区较大范围的软组织缺损。

（2）逆行肱桡肌皮瓣主要应用于各种原因所致前臂、腕部软组织缺损。

【手术方法】

（一）顺行肱桡肌皮瓣

1.皮瓣设计　在肘外侧桡骨小头平面标明皮瓣营养血管，即桡侧返动脉进入肌肉的位置。根据受区要求，沿肱桡肌范围设计皮瓣，皮瓣可较肌腹宽1～2 cm（图7-1-2A）。若设计以桡动静脉为蒂的肌皮瓣，则皮瓣范围可包括前臂桡侧。

2.手术步骤　按设计先做皮瓣远侧切口，直达深筋膜下，辨清肱桡肌后将其切断，在肌肉深面由远而近解剖。结扎、切断进入肌肉的小血管支，在近桡骨颈平面，注意寻找进入肱桡肌的桡侧返动脉，并向近侧解剖直至其起始部（图7-1-2B）。局部转移可修复肘部创面，供区创面用中厚皮片修复（图7-1-2C）。

（二）逆行肱桡肌皮瓣

1.皮瓣设计　以桡动脉的体表走行线为皮瓣的轴心线。以桡动脉发出的第一肱桡肌支为蒂，旋转轴点位于皮瓣轴心线上、肱骨外上髁下方6 cm处。皮瓣切取平面为肱桡肌与桡侧伸腕长肌之间的肌间隙。皮瓣的切取范围上至肱骨外上髁上方7.0 cm，下至肱骨外上髁下方6.0～8.0 cm，宽可达8.0 cm；旋转范围可达腕横纹水平（图7-1-3）。

2.手术步骤　按皮瓣设计线先做肱桡肌内侧切口，上可达肱骨外上髁上7 cm，下可至肱骨外上髁下6～8 cm。切开皮肤及深筋膜，在肱桡肌内侧缘下方寻找桡动脉，并沿其上行，在肱骨外上髁下6～8 cm处可见桡动脉的第一肱桡肌肌支，予以游离、保护。